Tên thành viên: Số hiệu Thành viên: Trụ sở chính: Điện thoại: Fax: Căn cứ vào Điều 12 Quy chế thành viên ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-VSD ngày xx/xx/2012 của Tổng Giám đốc Trung tâm Lưu ký Chứng khoán Việt Nam (VSD), chúng tôi xin đăng ký việc ủy quyền ký chứng từ các hoạt động nghiệp vụ tại VSD. 1. Bên ủy quyền: - Họ và tên: - Chức vụ: 2. Bên nhận ủy quyền: - Họ và tên: - Chức vụ: 3. Phạm vi ủy quyền: Ký các chứng từ của Công ty liên quan đến hoạt động nghiệp vụ tại VSD bao gồm: Thực hiện quyền cho người sở hữu chứng khoán Chuyển quyền sở hữu cho chứng khoán của công ty đại chúng đã đăng ký tại VSD nhưng chưa niêm yết/đăng ký giao dịch trên các SGDCK Lưu ký chứng khoán (hồ sơ ký gửi, rút, chuyển khoản, cầm cố và giải tỏa chứng khoán) và điều chỉnh thông tin người đầu tư Thông báo xác nhận kết quả giao dịch
Kính gửi: Trung tâm Lưu ký Chứng khoán Việt Nam !"#$%&'(!"#)*+!,-. /"++ 0 12/34')/5'67%8/%4-9':-.;< =/>)/%81"?"%8/@4A)B//CA-.D 1. Bên ủy quyền: ,EF , 2. Bên nhận ủy quyền: ,EF , 3. Pha ̣ m vi ủy quyền: G8 H /@1>/"I?) H A)B//C -.$/J' K?"/7LM/%4 "N?"M/%41>/")A=/)O)/%8A-. 7/7'"#+)/%8/P*43.G 67%8/%4:JQ%8/R<=<"N%S<T'/SU/%4; ) V W X >//7L)T7 >/$44Y%#?S/P* 4. Thời gian ủy quyền: >/"'% H X "?" V ) Z )7Q 7 () H /?") X C H CI5 V V ' H 'I?) H X "?" V V "D 3["1"?""\IK%N@/"/5'67%8/%4-9'[C Y1"?":>/"+9/5/;DDDDDDDDDDDDDDDDDD]$*1"$U%\$S>/ $41>/"+/5/DDDDDDDDDDDDDDDDD NGÂN HÀNG/CÔNG TY CHỨNG KHOÁN………………… - CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ^^^D</"^DD4/^DD' * Nơi nhận: , * Ta ̀ i liệu đính kèm ,35 H " X "?" V /7 Z H $ Ngươ ̀ i đa ̣ i diê ̣ n pha ́ p luâ ̣ t (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) . Kính gửi: Trung t m Lưu ký Chứng khoán Việt Nam . -.$/J' K?"/7L M /%4 "N?" M /%41>/")A=/)O)/%8A-.