GIẤY ĐỀ NGHỊ TẤT TOÁN TÀI KHOẢN

GIẤY ĐỀ NGHỊ TẤT TOÁN TÀI KHOẢN Kính gửi: Công ty Chứng khoán/Ngân hàng……….. Họ tên khách hàng: Số ĐKNSH*:……………..ngày cấp*……………….nơi cấp…………………………….. Địa chỉ: Số điện thoại: Là chủ tài khoản lưu ký chứng khoán như sau:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY ĐỀ NGHỊ TẤT TOÁN TÀI KHOẢN Kính gửi: Công ty Chứng khoán/Ngân hàng………

Họ tên khách hàng:

Số ĐKNSH*:……… ngày cấp*……….nơi cấp……… Địa chỉ:

Số điện thoại:

Là chủ tài khoản lưu ký chứng khoán như sau:

- Tài khoản tiền gửi số………tại………

Số dư tiền mặt trên tài khoản:

- Tài khoản lưu ký số:

1.Số dư chứng khoán:

Số lượng chứng khoán sở hữu

Tổng cộng Ghi chú

CK giao dịch CK chờ giao dịch

Lưu ký thường

Lưu ký

có điều kiện

Lưu ký thường

Lưu ký

có điều kiện

A HNX

CK A…

B HOSE

CK B…

C UPCOM

CK C…

D TRÁI PHIẾU CHUYÊN BIỆT

CK D…

E TRÁI PHIẾU NGOẠI TỆ

CK E…

2.Các quyền phát sinh:

- Quyền nhận cổ tức bằng cổ phiếu:

Mã CK Ngày

ĐKCC

Tỷ lệ thực hiện

Số lượng

ck lưu ký tại ngày ĐKCC

Số lượng cổ phiếu được phân bổ

Cổ phiếu lẻ

Tiền quy đổi cổ phiếu lẻ

Ghi chú

A HNX

CK A

B HOSE

CK B

- Quyền nhận cổ tức bằng tiền:

Mã CK Ngày

ĐKCC

Tỷ lệ thực hiện Số lượng ck lưu ký tại ngày

ĐKCC

Số tiền cổ tức trước thuế

Ghi chú

CK A

CK B

- Quyền thưởng cổ phiếu:

Mã CK Ngày

ĐKCC

Tỷ lệ thực hiện

Số lượng

ck lưu ký tại ngày ĐKCC

Số lượng

cổ phiếu được phân bổ

Cổ phiếu lẻ

Tiền quy đổi cổ phiếu lẻ

Ghi chú

A.HNX

CK A

B.HOSE

CK B

- Quyền mua

Mã CK Ngày

ĐKCC

Tỷ lệ thực hiện

Số lượng ck lưu ký tại ngày

Số lượng quyền mua

sở hữu

Số lượng

ck đã đặt mua

Ghi chú

ĐKCC A.HNX

CK A

B.HOSE

CK B

- Quyền hoán đổi cổ phiếu

ĐKCC

Tỷ lệ thực hiện Số lượng ck lưu ký tại

ngày ĐKCC

Số lượng ck hoán đổi được phân bổ

Ghi chú

A.HNX

CK A

B.HOSE

CK B

- Quyền chuyển đổi trái phiếu

ĐKCC

Tỷ lệ thực hiện

Số lượng trái phiếu lưu ký tại ngày ĐKCC

Số lượng ck chuyển đổi được phân bổ

Ghi chú

A.HNX

CK A

B.HOSE

CK B

- Quyền khác

ĐKCC

Tỷ lệ thực hiện chứng khoán Số lượng

lưu ký tại ngày ĐKCC

Số lượng quyền được nhận

Ghi chú

A.HNX

CK A

B.HOSE

CK B

Nay đề nghị Công ty Chứng khoán/Ngân hàng……… thực hiện tất toán tài khoản và chuyển số tiền, chứng khoán và quyền phát sinh nêu trên đến:

- Đối với chứng khoán và quyền phát sinh:

Người nhận:

Số tài khoản lưu ký: tại Công ty Chứng khoán/Ngân hàng………

- Đối với tiền:

Người nhận:

Số tài khoản: tại………

Nội dung: Chuyển khoản do thực hiện tất toán tài khoản

………, ngày…….tháng……năm

Chủ tài khoản

(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

PHẦN XÁC NHẬN CỦA CÔNG TY CHỨNG KHOÁN/NGÂN HÀNG…

Ghi chú:* Thông tin nhận diện tổ chức, cá nhân bao gồm số ĐKNSH và ngày cấp