Nghiên cứu một số chỉ số đông máu của thai phụNghiên cứu một số chỉ số đông máu của thai phụNghiên cứu một số chỉ số đông máu của thai phụNghiên cứu một số chỉ số đông máu của thai phụNghiên cứu một số chỉ số đông máu của thai phụNghiên cứu một số chỉ số đông máu của thai phụNghiên cứu một số chỉ số đông máu của thai phụNghiên cứu một số chỉ số đông máu của thai phụNghiên cứu một số chỉ số đông máu của thai phụNghiên cứu một số chỉ số đông máu của thai phụNghiên cứu một số chỉ số đông máu của thai phụNghiên cứu một số chỉ số đông máu của thai phụNghiên cứu một số chỉ số đông máu của thai phụNghiên cứu một số chỉ số đông máu của thai phụNghiên cứu một số chỉ số đông máu của thai phụNghiên cứu một số chỉ số đông máu của thai phụNghiên cứu một số chỉ số đông máu của thai phụ
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THỊ MINH NGỌC NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ ĐÔNG MÁU CỦA THAI PHỤ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== PHAN THỊ MINH NGỌC NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ ĐÔNG MÁU CỦA THAI PHỤ Chuyên ngành : Sinh lý học Mã số : 62720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Phạm Quang Vinh PGS.TS Lê Ngọc Hưng HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai nghén giai đoạn sinh lý bình thường người phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ Khi có thai thể người phụ nữ có nhiều thay đổi giải phẫu, sinh lý sinh hóa để đáp ứng với tác động thai phần phụ thai gây Hệ thống tuần hồn máu nói chung hệ thống đơng cầm máu nói riêng có thay đổi để đảm bảo điều hòa phát triển người mẹ thai nhi Tuy biến đổi có tính chất sinh lý song dẫn đến biến chứng nguy hiểm ảnh hưởng đến sinh mạng phụ nữ mang thai thai nhi [1] Vì việc tìm hiểu đầy đủ thay đổi thể người mẹ q trình mang thai, có đặc điểm hệ thống huyết học, giúp cho trình theo dõi thai nghén, x trí bất thường thời kỳ mang thai kịp thời, xác, tạo điều kiện cho thai nhi phát triển khỏe mạnh, an tồn Trong sản khoa, cầm máu tốt đóng vai trò quan trọng thành cơng sinh nở, giúp giảm thiểu tối đa tai biến sản khoa đặc biệt băng huyết sau sinh Chảy máu sau đẻ biến chứng thường gặp nguy hiểm chuyển dạ, sinh sau sinh, nguyên nhân gây tử vong cho phụ nữ mang thai Chảy máu sau đẻ định nghĩa chảy máu từ đường âm đạo với thể tích từ 500ml trở lên 24 đầu tính từ lúc sinh [2] Biến chứng chiếm tới 30% số nguyên nhân gây tử vong cho phụ nữ mang thai châu Phi châu Á [3] Tỷ lệ tử vong xuất huyết sau sinh phụ nữ mang thai chiếm khoảng 3,4% Anh giai đoạn 2006-2008 [4] 11,4% Mỹ giai đoạn 2006-2010 [5] Ở Việt Nam, Thái Danh Tuyên nghiên cứu số đông cầm máu tan máu miễn dịch cảnh báo nhà sản khoa rối loạn đông máu thường gặp phụ nữ mang thai [6] Các xét nghiệm đông cầm máu trước sinh từ lâu sử dụng nhằm mục đích giúp điều chỉnh rối loạn đông máu trước sinh, đặc biệt rối loạn đơng máu sản phụ có nguy cao sản phụ bị tiền sản giật tất phụ nữ mang thai sinh mổ Xét nghiệm đơng cầm máu giúp chẩn đốn điều trị biến chứng chảy máu sau sinh [7] Trên giới Việt Nam có nhiều tác Liu XH, Jiang YM, Shi H cộng [8], Cerneca F, Ricci G, Simeone R [9], Boehlen F CS [10], Đoàn Thị Bé Hùng (2007) [11], Trần Thị Khảm (2008) [12], Hồng Hương Huyền (2010) [7] nghiên cứu đặc điểm đơng máu phụ nữ có thai Tuy nhiên, nghiên cứu tác giả nói dừng lại nghiên cứu đông máu thai kỳ Các nghiên cứu mô tả đầy đủ biến đổi số đơng cầm máu tồn thời kỳ mang thai lại chưa thực Đặc biệt, nghiên cứu có giá trị dự báo số biến đổi số xét nghiệm đông cầm máu suốt thời kỳ thai nghén diễn biến sinh nở chưa đề cập Để góp phần làm rõ vấn đề này, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu số số đông máu phụ nữ mang thai” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm số số đông máu phụ nữ mang thai qua thai kỳ Mô tả diễn biến số số đông máu qua thai kỳ mối tương quan với số đặc điểm phụ nữ mang thai Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý trình cầm máu Cầm máu chế nhằm hạn chế ngăn cản máu thành mạch bị tổn thương Có nhiều chế tham gia vào q trình cầm máu hay người ta gọi giai đoạn cầm máu Có ba giai đoạn q trình cầm máu giai đoạn cầm máu đầu (bao gồm chế co mạch chỗ tạo nút tiểu cầu), giai đoạn đông máu huyết tương giai đoạn tiêu sợi huyết (bao gồm co cục máu đông tan cục máu đông).[13, 14] 1.1.1 Giai đoạn cầm máu đầu Có hai chế tham gia giai đoạn cầm máu ban đầu gồm co mạch chỗ tạo nút tiểu cầu 1.1.1.1 Các yếu tố tham gia trình cầm máu đầu *Mạch máu: Về tổ chức học, nói chung mạch máu tạo thành lớp vỏ đồng tâm gồm lớp nội mạc mạch máu, lớp nội mạc, lớp ngoại mạc [14] * Tiểu cầu: Vùng ngoại vi tiểu cầu gồm màng bào tương, hệ thống ống dẫn bề mặt, hệ thống ống dẫn đậm đặc Vùng bào tương tiểu cầu có chứa nhiều protein giúp tiểu cầu thay đổi hình dạng, mọc giả túc, di động tiết hạt Hai protein hệ thống co rút actin myosin Các hạt nội tiểu cầu gồm hạt đặc chứa can xi serotonin hạt nucleotid Các hạt α chứa nhiều protein Các protein huyết tương chứa nhiều hạt α protein dính (fibrinogen, yếu tố von Willebrand, fibronectin, thrombospondin), protein đông máu (fibrinogen, yếu tố V) protein tiêu fibrin (ức chế hoạt hóa plasminogen, PAI-1) [14] Hình 1.1: Sơ đồ cấu trúc tiểu cầu *Các protein bám dính: Yếu tố von Willebrand (vWF) glycoprotein trọng lượng phân tử cao Yếu tố sinh tế bào nội mạc (70%) mẫu tiểu cầu (30%), tích trữ tế bào nội mạc hạt α tiểu cầu vWF tuần hoàn huyết tương liên kết với yếu tố VIII vWF đảm bảo cho tiểu cầu dính với tổ chức nội mạc [15] * Fibrinogen: Là chất trung gian cho ngưng tụ tiểu cầu (NTTC), fibrinogen tạo “cầu nối” hai tiểu cầu cách gắn glycoprotein IIb/IIIa [14] 1.1.1.2 Cơ chế cầm máu đầu Xảy thành mạch bị tổn thương, lớp nội mạc bị bộc lộ Tiểu cầu dính vào lớp nội mạc với có mặt vWF receptor GPIb bề mặt tiểu cầu Tiểu cầu dính vào tổ chức nội mạc, chúng giải phóng sản phẩm ADP, serotonin, epinephrine dẫn suất prostaglandin, đặc biệt thromboxan A2 Một số sản phẩm thúc đẩy trình ngưng tập tiểu cầu Các tiểu cầu dính vào nhau, kết hình thành nút tiểu cầu mà bắt đầu kết dính tiểu cầu vào lớp nội mạc Nút tiểu cầu nhanh chóng lớn lên mặt thể tích sau vài phút hoàn thành nút tiểu cầu chỗ mạch máu bị tổn thương Đây trình phức tạp với phản ứng co mạch, kết dính tiểu cầu, phản ứng giải phóng, ngưng tập tiểu cầu làm hoạt hóa q trình đơng máu Thành mạch tổn thương Tiểu cầu Dính vào Collagen (Lớp nội mạc mạch máu) ADP, Ca++, Mg++ Kết dính có hồi phục ® yếu tố tiểu cầu Thrombin TC Kết dính khơng hồi phục Thrombin huyết tương Đinh cầm máu (nút tiểu cầu) Hình 1.2: Sơ đồ giai đoạn cầm máu đầu [14] 1.1.2 Giai đoạn đông máu huyết tƣơng 1.1.2.1 Các yếu tố tham gia đông máu huyết tương Bảng 1.1: Các yếu tố tham gia đông máu huyết tương [15] Yếu tố đông máu I (fibrinogen) Chức Nơi sản xuất Nửa đời sống Cơ chất Tế bào gan 90 Mẫu tiểu cầu II (prothrombin) Zymogen Tế bào gan 60 V (proaccelerin) Đồng yếu tố Tế bào gan 12 – 36 Mẫu tiểu cầu VII (proconvertin) Zymogen Tế bào gan – VIII (yếu tố chống Đồng yếu tố Tế bào gan 12 Zymogen Tế bào gan 24 X (yếu tố Stuart) Zymogen Tế bào gan 24 XI (yếu tố Rosenthal) Zymogen Tế bào gan 40 XII (hageman) Zymogen Tế bào gan 48 – 52 XIII (yếu tố ổn định sợi huyết) Zymogen Tế bào gan – ngày Prekallikrein (yếu tố Zymogen Tế bào gan 48 – 52 Đồng yếu tố Tế bào gan 6,5 ngày hemophilia A) IX (yếu tố chống hemophilia B) fletcher) HMWK - Kininogen trọng lượng phân tử cao (yếu tố fitzgerald) 1.1.2.2 Các nhóm yếu tố tham gia đơng máu huyết tương.[13-15] - Nhóm yếu tố tham gia vào giai đoạn đầu (giai đoạn tiếp xúc) gọi chung yếu tố tiếp xúc, yếu tố XI, XII, prekallikrein, kininogen trọng lượng phân tử cao Các yếu tố thuộc nhóm có đặc tính khơng phụ thuộc vitamin K tổng hợp, khơng phụ thuộc Ca++ q trình hoạt hóa, ổn định tốt huyết tương lưu trữ yếu tố bền vững - Nhóm prothrombin gồm yếu tố II, VII, IX, X Đây yếu tố phụ thuộc vitamin K tổng hợp, cần có Ca++ q trình hoạt hóa - Nhóm fibrinogen gồm yếu tố I, V, VIII XIII Thrombin có tác dụng qua lại với tất yếu tố Các yếu tố nhóm fibrinogen bị tiêu thụ q trình đơng máu, riêng yếu tố V yếu tố VIII bị hoạt tính huyết tương lưu trữ - Yếu tố tổ chức: tiếp xúc máu với tổ chức dập nát phát động q trình đơng máu, chất khởi phát lipoprotein gọi TF (tissue factor, yếu tố tổ chức) hay thromboplastin ngoại sinh TF hoạt tính men tác động đồng yếu tố hoạt hóa yếu tố VII X - Ion can-xi: ion can-xi tạo thuận lợi cho protein phụ thuộc vitamin K kết hợp với phospholipid 1.1.2.3 Giai đoạn đơng máu huyết tương Q trình đơng máu huyết tương chia thành thời kỳ: - Hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase) đường nội sinh ngoại sinh - Hình thành thrombin - Hình thành fibrin Hình 1.3: Sơ đồ giai đoạn đơng máu huyết tƣơng [14] * Hình thành thromboplastin hoạt hóa - Theo đường nội sinh: Là đường có tham gia đa số yếu tố đông máu theo quy luật diễn tiến mở rộng, mà bền vững Khi thành mạch bị tổn thương sợi collagen bộc lộ, bề mặt sợi mang điện tích âm gắn cố định yếu tố XII, prekallikrein, ... đông máu phụ nữ mang thai với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm số số đông máu phụ nữ mang thai qua thai kỳ Mô tả diễn biến số số đông máu qua thai kỳ mối tương quan với số đặc điểm phụ nữ mang thai. .. [7] nghiên cứu đặc điểm đơng máu phụ nữ có thai Tuy nhiên, nghiên cứu tác giả nói dừng lại nghiên cứu đông máu thai kỳ Các nghiên cứu mô tả đầy đủ biến đổi số đơng cầm máu tồn thời kỳ mang thai. .. TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== PHAN THỊ MINH NGỌC NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ ĐÔNG MÁU CỦA THAI PHỤ Chuyên ngành : Sinh lý học Mã số : 62720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS