U LÀNH TÍNH THANH QUẢN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG GRAND ROUND 2015 U LÀNH TÍNH THANH QUẢN Người thực hiện: Kim Thị Tiến BSNT38 Người hướng dẫn: PGS.TS Lương Thị Minh Hương Hà Nội, 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Thanh quản quan đảm nhiệm hai chức lớn quan trọng chức hô hấp phát âm Thanh quản cấu tạo đặc biệt với nhiều thần kinh chi phối, nhạy cảm dễ có phản xạ co thắt Đặc biệt dây có cấu trúc giải phẫu, mơ học chức sinh lý tinh tế Bề mặt quản phủ tổ chức niêm mạc lỏng lẻo dễ bị tổn thương, dẫn đến rối loạn niêm mạc quản lành tính ác tính Trong đó, khối u lành tính quản khối u xuất phát từ quản có xét nghiệm mơ bệnh học lành tính Đây nhóm bệnh lý hay gặp chiếm tỷ lệ cao chuyên khoa Tai Mũi Họng, gặp lứa tuổi hai giới Những tổn thương thường khơng gây nên tình trạng cấp cứu, chúng ảnh hưởng đến chức phát âm bệnh nhân khàn tiếng, ảnh hưởng đến giao tiếp cá nhân đời sống xã hội, đặc biệt người phải sử dụng giọng nhiều ca sĩ, phát viên, giáo viên ảnh hưởng đến chất lượng công việc chất lượng sống Đơi khối u có kích thước lớn làm che lấp vào đường thở gây tình trạng cấp cứu khó thở Một số khối u lành tính quản cịn tiến triển thành ác tính Để điều trị hiệu hạn chế biến chứng u lành tính quản gây việc chẩn đốn xác, điều trị kịp thời, cách cần thiết Do đó, chun đề “U lành tính quản” thực với hai mục tiêu: Trình bày chẩn đốn hình thái u lành tính quản Trình bày biện pháp điều trị u lành tính quản NỘI DUNG I Đại cương Giải phẫu quản: Thanh quản thành phần ngã tư đường ăn đường thở Thanh quản vùng cổ giữa, xương móng đáy lưỡi, trước họng Phía thơng với họng miệng phía với khí quản Giới hạn tương ứng với chỗ giáp đốt sống cổ – 5, giới hạn bờ đốt sống cổ Thanh quản cấu tạo khung gồm loại sụn khác nhau, liên kết với dây chằng, khớp 1.1 Khung sụn: Tạo sụn, chia thành hai loại: - Sụn đơn: sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp quản - Sụn kép: sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm Hình 1.1 Các sụn – dây chằng quản 1.2 Các dây chằng khớp - Các màng dây chằng: - -  Màng giáp – móng  Màng nhẫn – giáp  Màng nhẫn – khí quản Dây chằng:  Dây chằng nhẫn – phễu  Dây chằng giáp – thiệt  Dây chằng móng – thiệt  Dây chằng nhẫn – giáp  Dây chằng nhẫn – khí quản Các khớp: khớp nhẫn – giáp, khớp nhẫn – phễu 1.3 Các Thanh quản di chuyển cơ: lên trâm móng, xuống móng Vận động quản có loại cơ: - Cơ căng dây thanh: chủ yếu nhẫn giáp, có trợ giúp phần giáp phễu - Cơ mở môn: nhẫn phễu sau - Các khép môn: nhẫn phễu bên, giáp phễu, liên phễu Hình 1.2 Các quản 1.4 Các khoang quản - Khoang trước thiệt (Khoang giáp móng thiệt) - Khoang cạnh môn 1.5 Cấu trúc quản  Niêm mạc quản: Khung sụn quản, dây chằng bên quản phủ lớp niêm mạc, phủ kín khắp lịng quản sau: - Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây phần tiền đình quản - Biểu mơ trụ có lơng chuyển bao phủ phần cịn lại quản, tức vùng thất Morgani vùng mơn - Biểu mơ rung động hình trụ khơng có vùng hai dây thanh, dây chằng phễu- nắp quản, mặt quản sụn phễu khoang liên phễu Ở vùng có biểu mô phẳng nhiều lớp - Các tuyến nhày phân bố ở:  Băng thất  Mặt sau nắp TQ  Bờ nếp phễu – nắp TQ  Mặt dây Như vậy, niêm mạc TQ có tuyến nhầy nang lympho Lớp niêm mạc lỏng lẻo, trừ dây thanh, TQ dễ bị phù nề gây khó thở, đặc biệt trẻ em  Thanh quản chia làm tầng: - Thượng mơn: tiền đình TQ, giới hạn trước sụn nắp, sau sụn phễu, hai bên nếp chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu TQ loe rộng phễu thông với hầu - Tầng môn: gồm hai dây thanh, mấu âm khe môn - Tầng hạ mơn: từ phía dây đến hết bờ sụn nhẫn - Động mạch: có ĐM cho nửa TQ  ĐM quản  ĐM quản  ĐM quản - Tĩnh mạch: theo đường ĐM, quy TM giáp trạng - Bạch mạch: ống bạch huyết TQ đổ dãy hạch cảnh ngang tầm thân giáp lưỡi mặt hạch trước TQ - Thần kinh: TQ chi phối dây TK X dây giao cảm Giải phẫu – sinh lý dây thanh: 2.1 Cấu trúc vi thể dây Cấu tạo dây thanh: gồm lớp từ vào - - Lớp niêm mạc:  Biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa, khơng có tuyến  Khơng dính chặt vào mơ phía  Niêm mạc mỏng 1/3 trước, dày 2/3 sau  Có vai trò giúp dây rung động dễ dàng Lớp niêm mạc: Là khung giúp hệ thống lông chuyển rung động theo kiểu sóng niêm mạc Có lớp lớp nơng, lớp lớp sâu có chức khác có số lượng sợi chun sợi collagen khác nhau:  Lớp nông (Rein ke’space) nằm lớp biểu mô, tương ứng với khoảng Reinke, chiều dày trung bình khoảng 0,5mm Lớp chứa sợi protein lớp màng đáy, gồm sợi chun sợi collagen đan dệt với cách lỏng lẻo giúp dây rung động suốt trình phát âm Mạch máu bạch huyết khơng có khoảng Reinker chúng tạo nên ngăn cản lan tràn tổn thương ung thư giai đoạn sớm  Lớp cấu tạo chủ yếu sợi chun, sợi giảm dần phía biểu mơ lớp bên lượng vừa phải nguyên bào sợi, tạo nên đoạn dây chằng âm, dày 0,5-1,5mm  Lớp sâu gọi dây chằng âm, cứng có nhiều sợi collagen tạo thành phần dây chằng âm Lớp lớp sâu không tách biệt hẳn mà tạo thành dây chằng âm - Lớp cơ: Cấu tạo giáp – phễu đôi, gồm lớp:  Lớp (bó giáp – phễu ngồi) gồm có bó mảnh dẻ từ phần góc sụn giáp đến mấu sụn phễu, chủ yếu cấu tạo nên băng thất  Lớp (bó giáp – phễu trong) quan trọng, chiếm gần hết khoảng lịng sụn giáp Bó từ góc trước sụn giáp đến bờ sụn phễu Một phận bó giáp – phễu thành phần dây Hình 1.5: Cấu trúc vi thể dây Lớp niêm mạc Lớp nông Lớp Lớp sâu Cơ giáp phễu 2.2 Sinh lý dây thanh: Dây tham gia vào chức năng: - Chức hô hấp: Quan trọng có ý nghĩa sống cịn thể  Sự điều khiển mở rộng hai dây có tính phản xạ Sự điều khiển tùy thuộc vào trao đổi khí cân toan - kiềm  Trong động tác hít vào dây mở tối đa, trái lại thở dây mở vừa vừa thơi Do liệt mở co thắt khép, phù nề niêm mạc u quản lịng quản hẹp lại bệnh nhân bị khó thở - Chức phát âm: Âm cấu tạo thành phần:  Nguồn âm: Khi hít vào,dây khép lại căng lên đường giữa, hoành hạ thấp lồng ngực mở rộng, thu hút khơng khí vào phổi Khi thở ra, q trình đảo ngược khơng khí khỏi phổi, tạo luồng khơng khí khí quản Luồng khơng khí làm tăng áp lực hạ môn, cung cấp lượng cho dây thanh, làm rung dây tạo âm  Sóng âm: Tạo rung hai dây thanh, luồng khơng khí qua khe mơn tạo rung sóng niêm mạc, áp lực khơng khí hạ mơn tạo cường độ tiếng nói, dây thần kinh hồi quy huy quản căng khép khác làm thay đối tần số khiến cho giọng nói biểu lộ tình cảm Âm phát từ dây rung động phụ thuộc vào độ dày, độ dài độ căng dây Âm phát phụ nữ trưởng thành thường cao : dây phụ nữ thường ngắn hơn, mỏng hơn, căng  Bộ phận cộng hưởng âm cấu âm: quản phát âm thô sơ nguyên thủy, qua phận cộng hưởng âm tiền đình quản, họng, miệng, hốc mũi xoang phận cấu âm lưỡi, mơi, Tại nhào nặn thành âm tiết, âm vị hồn chỉnh tiếng nói Các quan hoạt động xác khớp với theo kiểu tự động, vô sinh động thay đổi hình thể, vị trí, khối lượng để tạo thành cho âm tiết, âm vị, địi hỏi phải có Trong q trình tìm hiểu chế phát âm, có nhiều thuyết tìm cách giải thích chế tạo  Giả thuyết đàn hồi Ewald (năm 1898)  Giả thuyết dao động thần kinh Husson (1950)  Giả thuyết rung sóng niêm mạc Perello – Smith  Thuyết Louis Sylvestre Mac Leod  Thuyết đàn hồi – khí động học Gần đây, người ta chấp nhận thuyết cho tương tác áp lực khí động học đặc tính học tổ chức quản tạo nên âm Quá trình tạo bình thường cần yếu tố : Luồng đầy đủ : nguồn cung cấp lượng cho q trình phát âm Hoạt động đóng dây Đặc tính rung dây Cấu trúc bề mặt dây Sự điều chỉnh chiều dài độ căng dây - Chức bảo vệ đường hơ hấp: thực phản xạ đóng môn ho dị vật hay cay nóng vào đến quản - Chức nuốt: sự phố i hơ ̣p các đô ̣ng tác cấ u trúc quản II Nội dung Chúng ta gặp nhiều loại u lành tính quản Tùy theo xuất phát điểm hướng biến diễn u, người ta chia làm ba loại: u xuất phát quản diễn biến quản, u xuất phát quản diễn biến quản, u xuất phát quản diễn biến vào quản Khối u xuất phát quản diễn biến quản Những u xuất phát từ quản suốt q trình biến diễn khơng vượt khỏi phạm vi quản 1.1 Nguyên nhân: Chưa biết rõ ràng, số yếu tố thuận lợi bao gồm: - Sử dụng giọng nói mức: Sử dụng giọng liên tục thời gian dài, cường độ cao ca sĩ, giáo viên, người bán hàng… làm điều khiển va chạm dây trạng thái khép - Chấn thương dây cấp tính: la hét, phát âm mơi trường ồn ào, ho khơng kiểm sốt bệnh đường hơ hấp - Tổn thương dây trào ngược dịch dày - Các yếu tố khác kích thích mạn tính quản gây hắng giọng mức như:  Sử dụng hay lạm dụng thuốc lá: vài nghiên cứu có đưa ý kiến người sử dụng thuốc thời gian dài số lượng nhiều ngày có mức độ tổn thương mơ học cao hơn, người có thói quen hút thuốc có nguy có tổn thương mơ học trở thành ác tính  Uống rượu: rượu làm tăng tính thấm thành mạch, gây tổn thương dây  Thói quen nhạc khơng đúng: hát cao thấp so với giọng  Kích thích từ dịch xuất tiết mũi viêm mũi dị ứng, viêm mũi xoang mạn tính  Tiếp xúc với mơi trường khói, bụi nhiễm  Có thể gặp bệnh nhân có tiền sử sử dụng aspirin thuốc chống đông máu thời gian dài  Ngoài ra, yếu tố nội tiết ảnh hưởng bệnh suy giáp tượng gây phù nề nói chung lớp bề mặt khối u đến việc cắt bỏ tới màng sụn Thường dùng dụng cụ vi phẫu thường để lấy bỏ, tránh tổn thương nhiệt Việc ứng dụng laser cắt u hạt quản giúp cho phẫu thuật tiến hành xác, giảm chảy máu Tuy nhiên, nhược điểm cắt u hạt laser phá huỷ mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh 1.5.3 U nhú quản (papilloma)  Sơ lược: - U nhú quản u lành tính thường gặp biểu mơ vảy Tổn thương dạng sùi, màu hồng chùm nho, gồm nhiều múi, khu trú dây lan xuống hạ mơn, khí quản hay thượng mơn - Có loại:  Trẻ em: khối thường phát triển nhanh, lan rộng với triệu chứng khàn tiếng, khó thở rầm rộ Khả tái phát nhanh chóng chuyển thành ác tính thối triển tuổi dậy Thường xuất trẻ có yếu tố nguy mẹ có nhiễm HPV mang thai sinh  Xuất người lớn: khối thường nhỏ hơn, khu trú hơn, phát triển chậm hơn, tái phát tỷ lệ chuyển dạng ác tính cao  Nguyên nhân: - Nguyên nhân HPV, thường gặp loại HPV 11, chủng 11 liên quan phổ biến phát triển mạnh thời kỳ mang thai - Mặc dù u lành tính papilloma có khả chuyển thành ung thư, tỷ lệ khoảng 2%, thường gặp chủng HPV 16 18 - Ngoài thấy nhiều chủng HPV khác liên quan đến bệnh  Triệu chứng năng: - Khàn tiếng: triệu chứng thường gặp ... ti? ?u: Trình bày chẩn đốn hình thái u lành tính quản Trình bày biện pháp đi? ?u trị u lành tính quản NỘI DUNG I Đại cương Giải ph? ?u quản: Thanh quản thành phần ngã tư đường ăn đường thở Thanh quản. .. cấ u trúc quản II Nội dung Chúng ta gặp nhi? ?u loại u lành tính quản Tùy theo xuất phát điểm hướng biến diễn u, người ta chia làm ba loại: u xuất phát quản diễn biến quản, u xuất phát quản. .. quản diễn biến quản, u xuất phát quản diễn biến vào quản Khối u xuất phát quản diễn biến quản Những u xuất phát từ quản suốt q trình biến diễn khơng vượt khỏi phạm vi quản 1.1 Nguyên nhân: Chưa