Tràn dịch màng phổi

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI MỤC TIÊU tổng quát tràn dịch màng phổi Thăm khám chẩn đoán tràn dịch màng phổi Sơ cứu bệnh nhân tràn dịch màng phổi Xử lý cấp cứu bệnh nhân tràn dịch màng phổi Tổng quát tràn dịch màng phổi Khái niệm: Là tượng bệnh lý mà lượng dịch khoang màng phổi nhiều bình thường Bình thường: có khoảng 10ml dịch màng phổi bên Nguyên nhân Rối loạn trình hình thành hấp thu dịch: Tăng hình thành dịch: Tăng áp lực thủy tĩnh (Suy tim) Giảm áp lực keo ( HC thận hư, xơ gan) Tăng tính thấm thành mạch ( nhiễm trùng, u bướu) Dịch thoát lên từ khoang bụng ( báng bụng) Giảm áp lực khoang màng phổi ( xẹp phổi) Một số hội chứng gặp Demon-Meigs, BBS Giảm hấp thu dịch: Tắc Bạch mạch Ứ trệ bạch mạch Phân Loại dịch Máu ( chấn thương ngực) Dịch thấm ( Hội chứng thận hư, suy tim xung huyết,…) Dịch tiết ( Viêm phổi, Lao, ung thư…) Mủ ( áp xe màng phổi) Dưỡng chấp ( vỡ ống ngực) Phân độ tràn dịch màng phổi ∗ ∗ ∗ Lượng ít: < 300ml hay thấp 1/3 phế trường Lượng vừa: 700ml- 1500ml hay thấp 2/3 phế trường Lượng nhiều: >1500ml hay cao 2/3 phế trường Các giai đoạn tràn dịch màng phổi Giai đoạn xuất tiết: dịch từ mô kẽ, mao mạch, mạch máu lớn, từ ổ mủ, ống ngực đổ vào khoang màng phổi Dịch giai đoạn tự hấp thu lượng điều trị thích hợp Giai đoạn fibrin- mủ: Giai đoạn có xâm nhập vi khuẩn lắng đọng fibrin có xu hướng khu trú hình thành ổ mủ Giai đoạn tổ chức hóa: Giai đoạn hình thành ổ cặn màng phổi Ổ cặn đối tượng cho can thiệp ngồi khoa Chẩn đốn ∗ Cơ năng: đau ngực, Khó thở, ho khan, có ho máu, ho khạc đờm mủ, thở ngắn, có thay đổi huyết động có chèn ép tim, sốt, sụt cân,… ∗ Thực thể: Hội chứng ba giảm, tiếng cọ màng phổi, tiếng dê kêu, XỬ TRÍ CẤP CỨU Khi cần xử trí cấp cứu ∗ ∗ ∗ Tràn dịch màng phổi lượng lớn Sốc: máu kết hợp với tình trạng suy hơ hấp Có thay đổi huyết động: máu, đè đẩy trung thất, xoắn vặn mạch máu lớn TM chủ ∗ Rối loạn hô hấp: xẹp phổi, kết hợp với tràn khí màng phổi có trung thất lắc lư, hô hấp đảo ngược… Cấp cứu tràn dịch màng phổi lượng lớn/ rối loạn hô hấp ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Khó thở: nhịp thở 25-40 lần/ phút, co kéo hơ hấp phụ Xanh tím đầu chi Có thể khơng có có thiếu máu Nhịp tim nhanh nhỏ, huyết áp tăng hạ ( thường tăng trước hạ Kích thích vật vã hay li bì, lờ đờ, mê Khám thấy phổi bên tràn dịch có hội chứng giảm rộng Thơng khí Phổi đối diện tăng thơng khí Xquang cho hình ảnh tràn dịch lượng lớn Khí máu: SaO2 thấp, PaO2 thấp 60mmHg, PaCO2 50mmHg, pH máu giảm,… Cấp cứu tràn dịch màng phổi lượng lớn/ rối loạn hơ hấp ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu Vị trí đặt: khoang liên sườn đường nách Không chọc thấp khoang liên sườn nguy thủng hoành Sau đặt ống cần: theo dõi liên tục đảm bảo lực hút liên tục Đường dẫn lưu kín Chụp phổi kiểm tra vị trí đầu ống, độ giãn nở phổi Tai biến: chảy máu đứt động mạch gian sườn động mạch vú gây tắc ống, nhiễm khuẩn xung quanh vị trí chọc, tràn mủ màng phổi, tràn khí da Liệu pháp oxy Cấp cứu chống sốc ∗ Chẩn đốn: có nguyên nhân máu rõ, Cung lượng tim giảm ( hạ huyết áp, SaO2 < 50), mạch nhanh nhỏ, áp lực tĩnh mạch trung tâm hạ thường hạ trước huyết áp động mạch tiểu ít, hạ huyết áp dựng bệnh nhân dậy, CVP giảm,… ∗ Đánh giá mức độ chủ yếu dựa vào biểu lâm sàng bệnh nhân Cấp cứu chống sốc ∗ ∗ ∗ ∗ Xử trí: Bồi phụ tuần hồn+ xử lí ngun nhân Dựa vào mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), nước tiểu Mạch nhanh, huyết áp hạ dần dấu hiệu tiếp tục chảy máu với người lớn, CVP giảm khoảng 0.5 mmH2O cho 100ml máu Chọn dịch gì? : Máu, ringer lactat, NaCl 0.9% Bất kì dung dịch đẳng trương tốt có tay Cấp cứu chống sốc ∗ ∗ ∗ ∗ Cần có dịch thay chờ đợi lấy nhóm máu Phải truyền nhanh nhiều đường huyết áp không đo máu chảy để đạt 500ml phút Khi huyết áp đạt 70-80mmHg bắt đầu giảm tốc độ truyền Đưa huyết áp bình thường sớm tốt không nên 100mmHg người trẻ 130-140 người già Dấu hiệu bù đủ dịch: huyết áp tâm thu 100mmHg, mạch 110l/p, tiểu 50ml/h, da hồng hào, ấm Điều trị Nội khoa ∗ Chọc hút khoang màng phổi: Chỉ định chẩn đoán nguyện nhân, chẩn đoán giai đoạn, làm thuyên giảm triệu chứng ∗ Có thể chọc hút nhiều lần Khơng lấy 1.5lit lần chọc Ngừng chọc áp lực MP -20cmH2O Đảm bảo SpO2 95% ∗ Biến chứng: tràn khí màng phổi, nhiễm trùng, giảm thể tích tuần hồn chảy máu Dẫn lưu khoang màng phổi ∗ Chỉ định khi: Tràn máu màng phổi, tràn mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi lượng lớn hay TDMP lượng bệnh nhân có suy hơ hấp Gây dính màng phổi ∗ ∗ Chỉ định TDMP ác tính, TDMP tái phát có triệu chứng Tác nhân gây dính màng phổi: bột Talc, Doxycycline, Bleomycine, Quinacrine Tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn phổi màng phổi ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Chọc tháo, mở màng phổi dẫn lưu sớm, kết hợp bơm rửa hàng ngày với natri clorua 0,9% Trường hợp tràn mủ màng phổi khu trú, vách hóa: cần tiến hành mở màng phổi hướng dẫn siêu âm màng phổi chụp cắt lớp vi tính lồng ngực Kháng sinh: dùng – tuần Đường tiêm tĩnh mạch, liều cao, thích hợp với vi khuẩn gây bệnh trường hợp viêm màng phổi vi khuẩn, dùng nhát kháng sinh Lúc đầu chưa có kháng sinh đồ nên dùng kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kị khí, liên cầu, phế cầu trực khuẩn Gram (-): amoxicilin + acid clavulanic 3-6g/ngày Cephalosporin hệ 3: 3-6g/ngày; dùng kết hợp với gentamicin 3-5mg/kg/ngày tiêm bắp lần amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp lần Nếu khơng có điều kiện dùng penicilin liều cao (10-50 triệu đơn vị/ngày tùy theo cân nặng) Nếu dị ứng với penicilin dùng Clindamycin Thay đổi thuốc theo diễn biến lâm sàng kết kháng sinh đồ Điều trị bệnh toàn thân, ổ nhiễm trùng nguyên phát Điều trị tràn dịch màng phổi lao ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Nguyên tắc: Chọc tháo hết dịch màng phổi sớm biện pháp tốt để chống dính màng phổi Dùng thuốc chống lao (tham khảo thêm phác đồ điều trị chương trình chống lao quốc gia) + Liều dùng thuốc chống lao: Streptomycin 15mg/kg/ngày Rifampicin 10mg/kg/ngày INH 5mg/kg/ngày Pyrazinamid 25mg/kg/ngày Ethambutol 20mg/kg/ngày + Phác đồ chống lao: HRZS (E)/4 RH Có số phác đồ điều trị khác với nguyên tắc kết hợp 3- thứ thuốc chống lao Ngồi ra, có số phác đồ riêng cho trường hợp có bệnh lí gan, thận Vitamin B6 25mg X viên/ngày phòng biến chứng thần kinh INH Kiểm tra mắt trước điều trị có bất thường q trình điều trị Kiểm tra chức gan, thận lần tháng tháng lần kết thúc điều trị Lưu ý kiểm tra lại chức gan, thận có biểu bất thường (vàng da, vàng mắt, mệt mỏi, nôn, chán ăn, …) Phát tác dụng phụ khác thuốc (nhìn mờ, đau khớp, chóng mặt, …) + Phục hồi chức năng: tập thở, thổi bóng, tập động tác làm giãn nở lồng ngực bên bị bệnh sớm kéo dài Ngoại Khoa ∗ ∗ ∗ ∗ Bóc vỏ màng phổi Mổ nội soi phá vách fibrin để dẫn lưu hiệu Tạo shunt khoang màng phổi- Khoang phúc mạc Cột ống ngực, khâu đóng lỗ hoành ...TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI MỤC TIÊU tổng quát tràn dịch màng phổi Thăm khám chẩn đoán tràn dịch màng phổi Sơ cứu bệnh nhân tràn dịch màng phổi Xử lý cấp cứu bệnh nhân tràn dịch màng phổi Tổng quát tràn. .. 95% ∗ Biến chứng: tràn khí màng phổi, nhiễm trùng, giảm thể tích tuần hồn chảy máu Dẫn lưu khoang màng phổi ∗ Chỉ định khi: Tràn máu màng phổi, tràn mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi lượng lớn... 150ml) Xquang ngực nghiêng phát trường hợp tràn dịch màng phổi lượng Một số thể tràn dịch đặc biệt: TDMP thể phổi lượng dịch không thấy Xquang Tràn dịch màng phổi khu trú thấy hình ảnh giả u xquang