Số: CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Hà nội, ngày tháng năm 1999 ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐƯỢC SỬ DỤNG CÁC CHẤT CÓ YÊU CẦU NGHIÊM NGẶT VỀ VỆ SINH
Trang 1PHỤ LỤC 3.
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/1999/TT-BYT ngày 27 tháng 3 năm 1999)
Đơn vị:
Số:
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà nội, ngày tháng năm 1999
ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐƯỢC SỬ DỤNG CÁC CHẤT CÓ YÊU
CẦU NGHIÊM NGẶT VỀ VỆ SINH LAO ĐỘNG
Kính gửi: Thanh tra Sở Y tế
Căn cứ vào Thông tư số 05/1999/TT-BYT ngày 27 tháng 3 năm 1999 của Bộ Y tế qui định về việc đăng ký xin cấp giấy chứng nhận sử dụng các chất có yêu cầu nghiêm ngặt về vệ sinh lao động Tên cơ sở
Địa chỉ :
Số điện thoại: Số FAX:
Đăng ký xin cấp giấy chứng nhận sử dụng các chất như sau:
làm việc
Mục đích sử dụng
Số người tiếp xúc
Hồ sơ của từng loại hóa chất gửi kèm theo văn bản này
Thủ trưởng đơn vị (Ký tên và đóng dấu)