CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc _ ĐƠNĐỀNGHỊCẤPPHÓBẢNGIẤYPHÉPXÂYDỰNG Kính gửi: Tôi tên: Sinh năm: ………………………………………………………………………… Chứng minh nhân dân số: ………………… do: …………… cấp ngày: Địa thường trú: Số nhà: đường: phường (xã): quận (huyện): Là chủ đầu tư cơng trình số: đường: phường (xã): ………….quận (huyện): …………………… cấpGiấyphépxâydựng số: ngày tháng .năm Lý xin cấpphó bản: Tôi xin cam đoan lời khai thật xin chịu trách nhiệm trước pháp luật gian dối Xác nhận Ủy ban nhân dân phường (xã, thị trấn) 1 ngày tháng năm Người làm đơn (ký ghi rõ họ tên) Xác nhận Ủy ban nhân dân phờng (xã, thị trấn) nơi thờng trú ngời làm đơn chữ ký người làm đơn