hành nghề dược (cấp lần đầu)

Phụ lục Các biểu mẫu ban hành kèm theo Thông tư số 10/2013/TT - BYT Ngày 29 tháng năm 2013của Bộ trưởng Bộ Y tế Mẫu số 1a/ĐĐN-CC Mẫu đơn đề nghị cấp chứng hành nghề dược (cấp lần đầu) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày… tháng … năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng hành nghề dược Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Nơi đăng ký hộ thường trú:………………………………………………………………… Chỗ nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp:…………Nơi cấp:…………… Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Đã có thời gian thực hành sở dược……………………………………… ……………… Từ ngày … ………… ……….đến ngày…….……… …………………………… Đơn vị công tác cuối cùng………………………………………………… Đề nghị cấp Chứng hành nghề dược đăng ký người quản lý chun mơn hình thức tổ chức kinh doanh sau 3: Doanh nghiệp sản xuất thuốc Doanh nghiệpsản xuất vắc xin, sinh phẩm Hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể sản xuất dược liệu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu Doanh nghiệp bán buôn thuốc Doanh nghiệp bán buôn vắc xin, sinh phẩm y tế Hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể buôn bán dược liệu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu Đại lý bán buôn vắc xin, sinh phẩm y tế Nhà thuốc Quầy thuốc 10 Đại lý bán thuốc doanh nghiệp 11 Cơ sở bán lẻ thuốc chuyên bán thuốc đông y, thuốc từ dược liệu Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Đánh dấu (X) vào hình thức tổ chức kinh doanh đề nghị cấp, đánh dấu vào tất mục đáp ứng quy định 12 13 14 15 16 17 Tủ thuốc trạm y tế Doanh nghiệp xuất khẩu, nhập thuốc Doanh nghiệp làm dịch vụ kiểm nghiệm thuốc Doanh nghiệp làm dịch vụ bảo quản thuốc Doanh nghiệp làm dịch vụ bảo quản vắc xin, sinh phẩm y tế Doanh nghiệp làm dịch vụ kiểm nghiệm vắc xin, sinh phẩm y tế …… Sau nghiên cứu Luật Dược quy định khác hành nghề dược, xin cam đoan: - Thực nghiêm túc đầy đủ quy định hành Luật Dược văn quy phạm pháp luật dược có liên quan; - Thường xuyên quan tâm nghiên cứu nắm vững văn hành nghề dược thực nghiêm chỉnh trình hành nghề; - Chỉ đăng ký người quản lý chuyên môn chủ sở loại hình ghi Chứng hành nghề địa điểm kinh doanh; - Trong trình hành nghề, có thay đổi tơi cam kết làm thủ tục xin cấp lại Chứng hành nghề dược, Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc Nếu vi phạm tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm trước pháp luật Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp chứng hành nghề dược cho , ngày tháng năm Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên) Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực văn chuyên môn Giấy xác nhận thời gian thực hành sở dược hợp pháp người đứng đầu sở cấp theo mẫu Bộ Y tế quy định Bản có chứng thực Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu hồ sơ gửi đường bưu điện (hoặc chụp xuất trình gốc để đối chiếu hồ sơ nộp trực tiếp) Lý lịch tư pháp quan có thẩm quyền nước sở xác nhận Giấy phép lao động Giấy xác nhận thành viên Hội đồng quản trị Ban giám đốc sở kinh doanh thuốc (Đối với người nước người Việt Nam định cư nước ngoài) Giấy chứng nhận sức khỏe quan y tế có thẩm quyền cấp thời hạn 12 tháng; Hai ảnh 04cm x 06cm Mẫu số 1b/ĐN-CLCC Đối với Dược sĩ tốt nghiệp hệ Chuyên tu đăng ký loại hình Nhà thuốc khơng cần có xác nhận thời gian thực hành Mẫu đơn đề nghị cấp lại Chứng hành nghề dược CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại Chứng hành nghề dược (Đối với trường hợp CCHN, CCHN hư hỏng, rách nát, thay đổi*, Chứng hành nghề hết hạn xin cấp lại, thay đổi hộ thường trú) Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Nơi đăng ký hộ thường trú: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp:…………Nơi cấp:…………… Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Đã cấp Chứng hành nghề dược số: …………………… ngày ……………… Được phép hành nghề với hình thức tổ chức kinh doanh sau 2: Doanh nghiệp sản xuất thuốc Doanh nghiệpsản xuất vắc xin, sinh phẩm Hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể sản xuất dược liệu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu Doanh nghiệp bán buôn thuốc Doanh nghiệp bán buôn vắc xin, sinh phẩm y tế Hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể buôn bán dược liệu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu Đại lý bán buôn vắc xin, sinh phẩm y tế Nhà thuốc Quầy thuốc 10 Đại lý bán thuốc doanh nghiệp 11 Cơ sở bán lẻ thuốc chuyên bán thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 12 Tủ thuốc trạm y tế 13 Doanh nghiệp xuất khẩu, nhập thuốc 14 Doanh nghiệp làm dịch vụ kiểm nghiệm thuốc 15 Doanh nghiệp làm dịch vụ bảo quản thuốc 16 Doanh nghiệp làm dịch vụ bảo quản vắc xin, sinh phẩm y tế 17 Doanh nghiệp làm dịch vụ kiểm nghiệm vắc xin, sinh phẩm y tế …… Địa điểm hành nghề (nếu có)……………………………………………………… …… Lý (mất, rách nát, thay đổi địa thường trú người cấp chứng hành nghề, Chứng hành nghề cấp hết hạn ,…): …………… ………………………………… Tên địa danh Đánh dấu (X) vào hình thức tổ chức kinh doanh đề nghị cấp, đánh dấu vào tất mục đáp ứng quy định Sau nghiên cứu Luật Dược quy định khác hành nghề dược; xin cam đoan thường xuyên quan tâm nghiên cứu nắm vững văn hành nghề dược thực nghiêm chỉnh trình hành nghề Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp lại chứng hành nghề dược cho ………………, ngày tháng Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên) năm Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau 1: Bản Chứng hành nghề dược cấp trường hợp Chứng hành nghề dược bị hỏng, rách nát; hết hiệu lực (đối với chứng cấp có thời hạn năm); thay đổi địa thường trú cá nhân đăng ký hành nghề dược; Hai ảnh chân dung cỡ 4cm x 6cm (chụp không tháng) Mẫu số 2a/ĐĐN-NLCC Đơn đề nghị nhận lại chứng hành nghề dược áp dụng cho sở kinh doanh đề nghị Các mục hồ sơ theo quy định Khoản Điều Nghị định 89/2012/NĐ-CP (để làm thủ tục cấp lại Chứng hành nghề dược) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Nhận lại Chứng hành nghề dược Kính gửi : ………………1…………………… Cơ sở …….…………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Địa chỉ:…………………………………………………………………………………… Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh số: …………… ngày cấp………………………… Người quản lý chuyên môn: …………………………………………………………… Đã cấp Chứng hành nghề dược số………………………………………………………………………………………… có giá trị đến ngày (nếu có thời hạn)…………………………………………………………………… Lý xin nhận lại:……………………………………………………………………………………… Cơ sở xin cam kết trì hoạt động sở theo quy định pháp luật quy định chuyên môn dược có liên quan nộp Chứng hành nghề dược cấp lại trước Chứng hành nghề số ……… cấp ngày / / hết hạn./ ………………, ngày tháng năm Giám đốc doanh nghiệp/ Chủ sở (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 2b/ĐĐN-LCC Đơn đề nghị nhận lại chứng hành nghề dược Tên quan lưu giữ Chứng hành nghề dược (áp dụng cho trường hợp cá nhân đơn phương đề nghị) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Nhận lại Chứng hành nghề dược Kính gửi : ………………1…………………… Họ tên:……………………………………………………………………………………… Địa chỉ:………………………………………………………………………………………… Nơi đăng ký hộ thường trú:……………………………………………………………… Đã đăng ký người quản lý chuyên môn cho sở …….…………………… ………………………………………… Địa chỉ:…………………………………………………………………………………… Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh số: …………… ngày cấp………………………… Đã cấp Chứng hành nghề dược số……………………có giá trị đến ngày ……………………………… Lý xin nhận lại: Chấm dứt tham gia quản lý chuyên môn dược sở … ………………, ngày tháng Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 3/GXN Giấy xác nhận thời gian thực hành sở dược hợp pháp Tên quan lưu giữ chứng hành nghề dược năm CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY XÁC NHẬN Thời gian thực hành sở dược hợp pháp Tên đơn vị Xác nhận ông/bà Thường trú Chức vụ Đã có thời gian cơng tác Nhiệm vụ phân công: Trong thời gian cơng tác khơng có vi phạm đạo đức nghề nghiệp Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm xác nhận trên./ … , ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Mẫu số 4a/ĐĐN-ĐĐKKD Mẫu đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc Kính gửi : …………1………… Tên sở………….……………………………………………………………………………………… Trực thuộc (Công ty, bệnh viện - đơn vị phụ thuộc) .…… ……… Người phụ trách chuyên môn………… …………………………………………………năm sinh…… Số CCHN Dược ……………… Nơi cấp ……………Năm cấp…… … Có giá trị đến (nếu có):…… Địa điểm kinh doanh:……………………………… ………………… Điện thoại …….…………… Chưa cấp: Đã cấp Giấy chứng nhận thực hành tốt: Giấy chứng nhận thực hành tốt số:…… …… Ngày cấp:…… Giấy chứng nhận thực hành tốt ………………………………………………………………… ……………………………………………… Cơ sở đề nghị BộY tế/Sở Y tế cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc cho sở, hình thức tổ chức kinh doanh phạm vi kinh doanh sau: 3………………… Tại địa điểm kinh doanh: ……………………………………………………………………………………………… Điện thoại ………… Sau nghiên cứu Luật Dược quy định khác hành nghề dược, xin cam đoan thực đầy đủ văn pháp luật, quy chế chun mơn dược có liên quan, chấp hành nghiêm đạo Bộ Y tế Sở Y tế …………… ………… , ngày tháng năm Giám đốc doanh nghiệp/ Chủ sở (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 4b/ĐĐN-ĐĐKKD Cơ quan cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh Nếu chưa cấp Giấy chứng nhận thực hành tốt phù hợp với hình thức phạm vi kinh áp dụng trình tự cấp liên thơng Cơ sở sản xuất đề nghị cấp Giấy CNĐĐKKD có ghi hình thức kinh doanh nhập nguyên liệu phải đề nghị đơn Đơn đề nghị bổ sung phạm vi kinh doanh Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh/Thay đổi địa điểm, điều kiện kinh doanh CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Bổ sung phạm vi kinh doanh Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh/ Thay đổi địa điểm, điều kiện kinh doanh Kính gửi : ……1…………… Tên sở………….…………………………………………………………………… Trực thuộc (nếu đơn vị trực thuộc) ………… Người phụ trách chuyên môn………… ………………………năm sinh……………… Số CCHN Dược ……………… Nơi cấp ………Năm cấp…… … Có giá trị đến:…… Địa điểm kinh doanh:……………………………… ………… Điện thoại …….……… Đã cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh loại hình phạm vi kinh doanh: …………………………………………………………………………………… Phạm vi kinh doanh đề nghị bổ sung:…………………………………………………… Địa điểm kinh doanh: …………………………………………………………………… Hoặc Thay đổi điều kiện kinh doanh:2………………………………………………… Giấy chứng nhận thực hành tốt phù hợp với phạm vi kinh doanh đề nghị bổ sung: Chưa cấp: Đã cấp: Giấy chứng nhận thực hành tốt … Giấy chứng nhận thực hành tốt… .số:…… …… Ngày cấp:…… số:…… … Ngày cấp:…… Sau nghiên cứu Luật Dược quy định khác hành nghề dược, xin cam đoan thực đầy đủ văn pháp luật, quy chế chun mơn dược có liên quan, chấp hành nghiêm đạo Bộ Y tế Sở Y tế …………… ………… , ngày tháng năm Giám đốc doanh nghiệp/ Chủ sở (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 4c/ĐĐN-ĐĐKKD Cơ quan có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh Liệt kê chi tiết điều kiện thay đổi Mẫu đơn đề nghị cấp gia hạn Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Gia hạn Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc Kính gửi : …………1……………… Tên sở………….…………………………………………………………………………….………………………………………………………………………… Trực thuộc (Nếu đơn vị phụ thuộc ) ……………………… Người phụ trách chuyên môn………… ………………………năm sinh……………… Số CCHN Dược ……………… Nơi cấp ………Năm cấp…… … Có giá trị đến:…… Địa điểm kinh doanh:……………………………… ………… Điện thoại …….……… Đã cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh Số: ngày cấp…………… loại hình phạm vi kinh doanh:………………………………………………………… Giấy chứng nhận thực hành tốt phù hợp với phạm vi kinh doanh: Chưa cấp: Đã cấp: Giấy chứng nhận thực hành tốt … số:…… …… Ngày cấp:…… Giấy chứng nhận thực hành tốt … số:…… … Ngày cấp:…… Đề nghị … cấp gia hạn Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc cho sở, loại hình kinh doanh ………… Phạm vi kinh doanh .………… Tại địa điểm kinh doanh: Sau nghiên cứu Luật Dược quy định khác hành nghề dược, xin cam đoan thực đầy đủ văn pháp luật, quy chế chun mơn dược có liên quan, chấp hành nghiêm đạo Bộ Y tế Sở Y tế …………… ………… , ngày tháng năm Giám đốc doanh nghiệp/ Chủ sở (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 4d/ĐĐN-ĐĐKKD Cơ quan cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh 10 Mẫu đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh Kính gửi : ………1…………… Tên sở: ……………………………………………….……………………………… Trực thuộc (nếu đơn vị phụ thuộc) …………… Người phụ trách chuyên môn………… ……………………năm sinh………………… Số CCHN Dược …………… Nơi cấp ……Năm cấp…… Có giá trị đến (nếu có)…… Đã cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh Số: ngày cấp………… Địa điểm kinh doanh:…………………………………………………………………… Loại hình kinh doanh:…………………………………………………………………… Phạm vi kinh doanh:…………………………………………………………………… Cơ sở đề nghị ………….cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc cho sở sau: Tên sở: ………….…………………………………………………………………… Trực thuộc (nếu đơn vị phụ thuộc) ………… Địa điểm kinh doanh:……………………………… ……… Điện thoại …….……… Người phụ trách chuyên môn………… ……………………năm sinh………………… Số CCHN Dược ……………… Nơi cấp ……Năm cấp…… … Có giá trị đến:……… Loại hình kinh doanh: Phạm vi kinh doanh:…………………………………………………………………… Lý đề nghị cấp lại:2 …………… …………………………………………………………………………………………… Sau nghiên cứu Luật Dược quy định khác hành nghề dược, xin cam đoan thực đầy đủ văn pháp luật, quy chế chun mơn dược có liên quan, chấp hành nghiêm đạo Bộ Y tế Sở Y tế …………… ………… , ngày tháng năm Giám đốc doanh nghiệp/Chủ sở (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 5a/PTN-CCHN Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại Tên quan cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh Trường hợp đề nghị cấp lại liên quan đến thẩm định điều kiện kinh doanh hồ sơ phải có phần hồ sơ kỹ thuật tương ứng theo quy định 11 chứng hành nghề dược CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: /PTN- ., ngày tháng năm 20 PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng hành nghề Dược Cơ quan tiếp nhận hồ sơ: Địa chỉ: ĐT: Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sau: Họ tên cá nhân đề nghị cấp, cấp lại CCHN: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: …………….Ngày cấp:…………Nơi cấp:…………… Điện thoại: ; Hình thức cấp chứng hành nghề: Cấp Cấp lại Hồ sơ gồm: Bản có chứng thực văn chuyên môn Giấy xác nhận thời gian thực hành sở dược hợp pháp người đứng đầu sở cấp theo mẫu Bộ Y tế quy định Bản có chứng thực Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu (nếu gửi đường bưu điện) Bản chụp xuất trình gốc để đối chiếu hồ sơ nộp trực tiếp Lý lịch tư pháp quan có thẩm quyền nước sở xác nhận Giấy phép lao động Giấy xác nhận thành viên Hội đồng quản trị Ban giám đốc sở kinh doanh thuốc (Đối với người nước người Việt Nam định cư nước ngoài) Giấy chứng nhận sức khỏe quan y tế có thẩm quyền cấp thời hạn 12 tháng; Hai ảnh 04cm x 06cm Bản Chứng hành nghề dược cấp trường hợp Chứng hành nghề dược bị hỏng, rách nát; hết hiệu lực (đối với chứng cấp có thời hạn năm); thay đổi địa thường trú cá nhân đăng ký hành nghề dược; Ngày hẹn cấp, cấp lại chứng hành nghề: ………………, ngày tháng năm 20… NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ tên) Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng tháng tháng năm năm năm Ký nhận Ký nhận Ký nhận Mẫu số 5b/PTN-CCHN Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại Tên quan cấp chứng hành nghề Chữ viết tắt tên quan cấp chứng hành nghề Địa danh 12 chứng hành nghề dược Số: /PTN- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, gia hạn, bổ sung phạm vi kinh doanh Giấychứng nhận đủ điều kiện kinh doanh Cơ quan tiếp nhận hồ sơ: Địa chỉ: ĐT: Đã nhận hồ sơ Ông/Bà: ……………………………………………………………………… Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp:…………Nơi cấp:…………… Điện thoại: ; Đại diện cho sở: Hình thức đề nghị cấp: Cấp mới: Cấp liên thơng Đã có GCN GPs: Cấp lại : Cấp liên thơng Đã có GCN GPs: Gia hạn: Cấp liên thơng Đã có GCN GPs: TĐ/BXPVKD: Cấp liên thơng Đã có GCN GPs: Hình thức, tổ chức kinh doanh: Phạm vi kinh doanh: Hồ sơ gồm: Bản Chứng hành nghề Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư Bản chứng nhận thực hành tốt: … Tài liệu kỹ thuật Hợp đồng đại lý Hẹn ngày nhận kết quả: ……………………………………………………………… ………, ngày tháng năm 20… NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ tên) Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng tháng tháng năm năm năm Ký nhận Ký nhận Ký nhận Mẫu số 6/KKNS Bản kê khai danh sách nhân cấp chuyên môn Tên quan cấp chứng hành nghề Chữ viết tắt tên quan cấp chứng hành nghề Địa danh 13 TÊN CƠ SỞ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BẢN KÊ KHAI DANH SÁCH NHÂN SỰ VÀ BẰNG CẤP CHUYÊN MÔN Cơ sở kinh doanh……………………………………….…… ……………………………………… Họ tên chủ sở……………………………………Số CCHND:…………………………………… Địa điểm kinh doanh:…………………………………………… ĐT:……………………………… Phạm vi kinh doanh: STT Họ tên Năm sinh Nam Nữ Địa thường trú Trình độ chun mơn Năm tốt nghiệp Nơi cấp Công việc phân công …./ngày tháng năm Chủ sở cam đoan khai thật Ký ghi rõ họ tên 14 Mẫu số 7/KKĐĐ-TTB Bảng kê khai địa điểm trang thiết bị sở kinh doanh thuốc CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BẢN KÊ KHAI ĐỊA ĐIỂM VÀ TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ KINH DOANH THUỐC Cơ sở kinh doanh…………………………………………………………………… Người phụ trách…………………………………………… ……………………… Địa điểm………………………………… ………………………………………… Diện tích :…………………………………………………………………………… Cơ sở riêng biệt hay chung với sở khác………………………………… …… Mô tả sơ điều kiện sở : (nền, trần nhà, vệ sinh môi trường Trang thiết bị (Tủ, quầy, danh sách máy móc, thiết bị, điều kiện PCCC….) Tài liệu chuyên môn, văn pháp luật, quy chế dược, sổ sách theo dõi Sơ đồ địa điểm kinh doanh (Vẽ mặt sau: vẽ rõ vị trí, số nhà, tên phố, phường, ngõ, xóm, nhà thuốc gần đặc điểm dễ nhận biết khác…) ………… , ngày tháng năm Giám đốc doanh nghiệp/ Chủ sở (Ký, ghi rõ họ tên) 15 Mẫu số 8a/BC/CCHC Danh sách cá nhân cấp, cấp lại, thu hồi Chứng hành nghề dược Số: / CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - ., ngày tháng năm 20 DANH SÁCH CÁC CÁ NHÂN ĐƯỢC CẤP, CẤP LẠI, THU HỒI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC TT Họ tên cá Chứng nhân nhân dân cấp CCHN Dược Văn chuyên Chứng hành nghề môn Họ tên đệm Tên văn Tên Số minh Nơi đăng ký Hộ thường trú Ngày Nơi cấp cấp Năm Nơi cấp cấp * * Tên sở đào tạo Mẫu số 8b/BC-ĐKKD Tên quan cấp chứng hành nghề Chữ viết tắt tên quan cấp chứng hành nghề Địa danh 16 Số Ngày Ngày Ngày cấp cấp thu lại hồi, lần tước 1, quyền lần … /ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị Danh sách sở cấp, cấp lại, gia hạn, bổ sung, thu hồi Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh Số: / CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - ., ngày tháng năm 20 DANH SÁCH CÁC CƠ SỞ ĐƯỢC CẤP, CẤP LẠI, GIA HẠN, BỔ SUNG, THU HỒI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH DƯỢC TT Họ tên cá Chứng hành Chứng minh nhân nghề nhân dân/Hộ đăng ký chiếu quản lý chuyên môn Họ Tên Số Ngày Nơi Số Ngày Nơi Tên cấp cấp cấp cấp tên sở đệm Cơ sở kinh doanh Loại Địa Số hình, GCN phạm ĐKKD vi Ngày cấp, cấp lại, Gia hạn, bổ sung GCN ĐKKD Ngày thu hồi GCN … ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị Tên quan cấp chứng hành nghề Chữ viết tắt tên quan cấp chứng hành nghề Địa danh 17 ... Luật Dược quy định khác hành nghề dược; xin cam đoan thường xuyên quan tâm nghiên cứu nắm vững văn hành nghề dược thực nghiêm chỉnh q trình hành nghề Kính đề nghị Q quan xem xét cấp lại chứng hành. .. Bản Chứng hành nghề dược cấp trường hợp Chứng hành nghề dược bị hỏng, rách nát; hết hiệu lực (đối với chứng cấp có thời hạn năm); thay đổi địa thường trú cá nhân đăng ký hành nghề dược; Ngày... Luật Dược quy định khác hành nghề dược, xin cam đoan: - Thực nghiêm túc đầy đủ quy định hành Luật Dược văn quy phạm pháp luật dược có liên quan; - Thường xuyên quan tâm nghiên cứu nắm vững văn hành