Thành phần cuộc họp gồm có: 1.. Ông: Trương Cụng Bỡnh - Trởng xóm Nụng Trường - Chủ trì cuộc họp 2.. Ông: Vũ Trọng Tỳ - Công chức Địa chính xã Và những ngời có tên dới đây đã từng c trú
Trang 1Mẫu số 05/ĐK Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Tự do – Tự do – Hạnh phúc Hạnh phúc
Phiếu lấy ý kiến khu dân c
Về nguồn gốc và thời điểm sử dụng đất
Hôm nay, ngày tháng năm 2016
Khu dân c xóm ……… , xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên
đã họp để xác định nguồn gốc và thời điểm sử dụng đất đối với thửa đất số:
; Tờ bản đồ số: ; có tổng diện tích: m
xóm ………., xã Cát Nê của ông (bà):………
Thành phần cuộc họp gồm có:
1 Ông: Trương Cụng Bỡnh - Trởng xóm Nụng Trường - Chủ trì cuộc họp
2 Ông: Đỗ Thanh Tõm - Đại diện UBND xã
3 Ông: Vũ Trọng Tỳ - Công chức Địa chính xã
Và những ngời (có tên dới đây) đã từng c trú cùng thời điểm bắt đầu sử dụng đất vào mục đích hiện nay của thửa đất nói trên)
Cuộc họp đã thống nhất xác định:
1 Nguồn gốc sử dụng thửa đất:
………
………
…………
………
………
………
…………
………
………
………
.
……… …
………
………
………
………
………
………
………
…………
………
………
Trang 2……
2 Thời điểm bắt đầu sử dụng vào mục đích đăng ký, đề nghị cấp Giấy chứng nhận từ ngày ……tháng… năm ……
3 Tình trạng tranh chấp đất đai:
Những ngời tham gia cuộc họp thống nhất ký tên dới đây:
1
2
3
4
5
Ngày tháng năm 2016
Xác nhận của UBND
(Ký tên, đóng dấu)
Chủ trì cuộc họp
(Ký, ghi rõ họ tên và chức danh của ngời
chủ trì cuộc họp)
Đại diện xóm