Phu luc Bieu mau 1111

Phu luc Bieu mau 1111 tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớn về tất cả các lĩnh vực kinh t...

Trang 3

BAO HIEM XA HOI VIET NAM CONG HOA XA HOI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Mẫu số: A01-TS

(Ban hành kèm theo QÐ số: /QĐÐ-BHXH

TO KHAI THAM GIA “ngay 2011 cia BHXH Viet Nam)

Anh BAO HIEM XA HOI, BAO HIEM Y TE

3x4 _ 4

Ma so:

I THONG TIN CUA NGUOI THAM GIA:

[01] Ho và tên (viết chữ in hoa): [02] Giới tính: NamL ]Nữ L]

[03] Ngày tháng năm sinh: / / , [04] Dan téc: 05] Quéc tich:

[06] Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:

[07] Địa chỉ liên hệ:

[08] Số điện thoại liên hệ (nếu cĩ): cố định: , đi động:

[09] CMT số: ày cá / / , nơi cấp:

I THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ:

[10] Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số

ngày /_/ cĩ hiệu lực từ ngày / _/ loại hợp đồng

[11] Tên cơ quan, đơn vi, dia chi: a

—I

[12] Noi lam việc:

[13] Chức vụ, chức danh nghề, cong viéc:

[14] Luong chinh: ›

[15] Phu cap: [15.1] PCCV , [15.2] TNN , [15.3] TNVK

[16] Mã số số bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu cĩ): [17] Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu cĩ):

_ [18] Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH):

[19] Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tẾ (nếu cĩ):

Xác nhận của người sử dụng lao động

Tơi xin cam đoan những nội dung kê khai Sau khi kiêm tra, đơi chiêu xác nhận các nội

trên là đúng sự thật và xin chịu hồn tồn dung kê khai trên là đúng và xin chịu hồn

trách nhiệm trước pháp luật tồn trách nhiệm trước pháp luật

¬— , Ngày tháng HĂm JOẨJW (HING HỐMH

Người khai Thủ trưởng đơn vị

(Ký, ghỉ rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên và đĩng dấu)

Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:

ees , NgAY tháng HĂH

Cán bộ thu Cán bộ số, thẻ Giám đốcBHXH _

Trang 5

BAO HIEM XA HOI VIET NAM CONG HOA XA HOI CHU NGHIA VIET NAM

Doc lap - Tu do - Hanh phic

Mẫu số: A02-TS

(Ban hành kèm theo QĐsố: — /OD-BHXH

ngày / /2011 của BHXH Việt Nam)

3x4 TO KHAI THAM GIA

BAO HIEM XA HOI TU NGUYEN

Ma so:

I THONG TIN CUA NGUOI THAM GIA:

[01] Họ và tên (viết chữ in hoa): [02] Giới tính: NamL Ì NữL Ì

[03] Ngày tháng năm sinh: / / , [04] Dân tộc: , [05] Quốc tịch:

[06] Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú: [07] Địa chỉ liên hệ:

[08] Số điện thoại liên hệ (nếu cĩ): cố định: , đi động:

[09] CMT số: , ngày cấp: / / , nơi cấp:

[10] Tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc: ĐÐãthamgia L] , Chưathamgia L]

[11] Tham gia bảo hiểm y tế: Đã tham gia L] , Chưa tham gia L]

H THAM GIA BẢO HIẾM XA HOI TU NGUYEN:

[12] Mức thu nhập tháng đĩng bảo hiểm xã hội tự nguyện: đồng:

- [13] Phương thức đĩng: hằng tháng: LÌ , hằng quý: [|] ,6 thang: LÌ

Xác nhận

Tơi xin cam đoan những nội dung kê khai Sau khi kiếm tra, đơi chiêu xác nhận các nội

kh hhhy , Ngày tháng HĂM “a ` Ắ

Người khai Người nhận hồ sơ

(Ky, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

hệt , Hgày tháng năm

Cán bộ thu Cán bộ số, thẻ Giám đốcBHXH |

Trang 6

BAO HIEM XA HOI VIET NAM CỘNG HỒ XÃ HỘI CHÚ NGHĨA VIỆT NAM

Mẫu số: A03-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số /OĐ-BHXH

` ngày / 2011 của BHXH Việt Nam)

TO KHAL

Anh THAM GIA BAO HIEM Y TE

3x4

Ma so

[01] Họ và tên (viết chữ in hoa): [02] Giới tính: NamL Ì Nữ LÌ

[03] Ngày tháng năm sinh: _ / / , [05] Quốc tịch:

[06] Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú: [07] Địa chỉ liên hệ: [08] Số điện thoại liên hệ (nếu cĩ): cố định: „ đi động: [09] CMT (nếu cĩ) số: , ngày cấp: /_/ [10] Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH): , [04] Dân tộc: , noi cap:

[11] Tham gia bảo hiểm xã hội: Đã tham gia L] , Chưa tham gia LÌ

[12] Tham gia bảo hiểm y tế: Đã tham gia L] , Chưa tham gia L]

[13] Số người cùng tham gia (cĩ danh sách kèm theo): _ _ người

Xác nhận

Tơi xin cam đoan những nội dung kê khai Sau khi kiêm tra, đơi chiêu xác nhận các nội

¬ , HNgày tháng HỐH „ HỘW thinNg HĂM -

Người đứng khai Người tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi rõ họ tên) (Kỷ, ghi rõ họ tên)

Cán bộ thu Cán bộ số, thẻ

Trang 8

CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Mẫu số: D01-TS

(Ban hành kèm theo QD sé: /OD-BHXH

ngày /2011 của BHXH Việt Nam)

DON DE NGHI

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội - c2

- Tơi tên là (viết chữ in hoa cĩ đấu)! - - sàn tt HH Hi ng nh ng khe Mi on - Ngày tháng năm sinh: đĩ NV kkrs „ Giới tính: -‹««- - CMT SỐ: . sc: „ nơi cấp: - , ngày cấp: "an ƠƯƠƯƠƯƠƯƠỎ Nội dung: taiiaỒ ỐẮ.ỐƠ K aDŨnỘŨDŨDŨỘŨDDỤD ỶMaidddd Ố Ố Ố.Ố OÚ D.D Ũ Ố.Ố.Ố.ẮỐ.ỐỐ.Ắ.Ố-.Ố.Ố a K ụáẫaỒŨ Ố.Ố KA.Ạ( : Ốố bố HH e HH HBHtrbÐa2s®60600906 09% nslðSnh®S0900565n00909000609500800402080090000009096000606040006600806060546009090600005000909950009090900299900000000009009900090%0000 00% adẮ.ẢẢ CẶ.C eee HH HA BE P9 B08 0000660000600246400000605080600020005900909600000000000%00000000000099%00009 S0 n4 000900905042 0000 00 6 4000009000906 0 00090000009 9099009 009960690966 00 0 06 r“4<.Ầ ỤŨỢ x Ĩ Ố Á.K-ỤO:ỤO CDỘ ỳẲẦaẳẳủẮẦẳẮ ỐốỐ ốỐ.ốỐ.Ố.Ố.KỐ.Ố ( D Ử.Ũ Ố.Ố.Ố.Ố.Ố ố.ốa.a Ố "ia -ỤŨỤỤỮỢ ÀẲÀẢ -.Ố

Tơi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật và xin chịu hồn

tồn trách nhiệm trước pháp luật

t1 tr ket , ngày thing năm

Người đề nghị

Trang 9

Đơn vị: CONG HỊA XÃ HỌI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Số: Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Mẫu số: D01b-TS `

(Ban hanh kem theo QD sé: = /QD-BHXH 9 *ttttttteeeee » NEAY

PRR OOOO 0044960000000 7 Bị P6 9092099 000004900 0090 0P 400000006 9000009009000050600009080600000 00600 0000946000060006600690600900000600602069066500200500809090909 92016 %Aszenmeeseee CANCER ROOT TORO Re ree eee ERO EHO CADET HEE CTO 0009006009096600069000509060960300600500400090900009050000E00559660666696096 4609909900606 smesnsososaeeee

OTT OT RRC OO TOE ROR CEE EEE RHEE OUR EEE MOT ETO DERE T TORE REDO ARERR ESO Oe Ee REE HES POSE ROSE ESE HEO NESE RE Stun weDeDenereneenvoseceD

zï= TT TTT TTT TPIT SESE TOLIS TST T LTT STS S STE T TST T TTT S TT eee eT ee TTT eT Tee TT eee TTT eer

hhh T ST TTT SSP SESTLELCLE PTET TT Tere eee ee eee eee Te Te eee eer eres

Trang 27

BẢO HIẾM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu C03-TS (Ban hành kèm theo QÐ số: /QB-BHXH ngay ./ /2011 claBHXH VietNam) HH eeeeee cents , ngày tháng HỒM BIÊN BẢN THẢM ĐỊNH SĨ LIỆU THU BHXH, BHYT Quý/năm I Thành phần gồm cĩ:

- Đại diện BHXH : ơng(bà) ,„ chức vụ

- Đại diện BHXH : ơng (bà) - ; chức vụ Căn cứ báo cáo thu quý/năm của BHXH

Sau khi kiểm tra tồn bộ số liệu thu BHXH, BHYT, BHTN các bên thống nhất số liệu như sau: A Thực hiện thu BHXH: pat Ba a BHXHbatbuge | CC 1 |Sốngờithamg CT CC Quymongdong K6 mnaaaănaant | 3 |Tổng số phải thu Pp lj | 31 |Sốpảtupiihb 7 7 7 | | | | 32 |Điềuchinhsốphảthu +Tmng | | | | Pit | 3,3 |SỐkỳtrướcmangsng +Tha¬ =| Pies | | |} mm + Ghi thu 2% BHXH Số chuyển sang kỳ sau: + Thừa | JT po | pS | es _ | | +Th | | | mm -Tđĩ tin H | ¡p4 | ot | po po po BHXH tự nguyện

Số người tham gia

Trang 28

3,2 |Điềuchỉnhsốphảithu +Tăng To TỔ | _+Gãm | | —_ ố kỳ trước mang sang _ +Thừa ee | || stride | | | ai chậm đĩng | Số tiền đã thu _ FS ; Trong đĩ: + Lãi chậm đĩng | fe Po | ứ Số chuyển sang kỳ sau: + Thừa + Thiếu | | -Tđĩ tiền lãi SNN đĩng, hỗ trợ; quỹ BHXH, BHTN chuyển SNN Trung ương | Số người tham gia 2 2 Số tiền phải thu SNN địa phương Số người tham gia

Số tiền phải thu Số tiền đã thu Số chuyển sang kỳ sau + Thừa + Thiếu Zz NO me Peo ô ằ ơ ơ 3 + Ls | |e |e WN 3 1 2

Số người tham gia

Số tiền phải thu © E tt : š Z Ằ ° 5 øa C Thực hiện thu BHTN pad BTU a Tổng số phải thu

Số phải thu phát sinh

Trang 29

L NNNNugmg ————T] ——T[ [| 12 Jêtlamadu —————Ƒ ——— [TT ————] _? INSNNGamung SSS TH | II Nhận xét kiến nghị:

1 Ý kiến của đồn kiểm tra:

Trang 31

BẢO HIẾM XÃ HỘI CỌNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BHXH TÍNH (HUYỆN Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc

Mẫu số: C04-TS

(Ban hành kèm theo OD sé: /OD-BHXH

HỢP ĐƠNG ĐĨNG BẢO HIỂM Y TẾ

Số /HĐ-BHXH

- Căn cứ Luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội nước Cộng hồ XHCN Việt Nam khố XII thơng qua ngày 14/11/2008

- Căn cứ Quyết định số ngày của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam - Căn cứ Hơm nay, ngày ¬ thang năm 20 tại Chúng tơi gơm cĩ: Bên A: Báo hiểm xã hội Địa chỉ be dee te de ee ee te ae ce ee ae as

Điện thoại: Fax

Tài khoản số wee ete eee LAL ce ce ce ce cee ce ce ce te ce nen ee ae eee

Dai dién: Ong (2) ¬ “=2 5 a4

Giấy uỷ quyền số ¬ ‹a

Bên B: " te ee te ee ee te ee te te ee ee ee

Dia chi ¬ bee ce te te de ee ce ee te ee ea aa ee te ae ve

Tài khoản số Lote cee eee kh vn ¬ beet ce be ee tee te ee es

Đại diện: Ơng (bà) bite tee ce ee Chức vụ bie ee eee ee ae eens

Giấy uỷ quyên sơ ngay tháng beste tees

Hai bên thống nhất tiến hành ký hợp đồng đĩng BHYT, cấp othe BHYT theo các điều

khoản như sau:

Điều 1: Đối tượng, số tiền đĩng BHYT, thời hạn sử dụng của thẻ BHYT, thời hạn cấp

thẻ BHYT

1 Danh sách người tham gia BHYT do bên B lập gồm cĩ người, là đối

TƯỢNG Qua trong _ trang (tờ) với tổng số tiền đĩng

BHYT -cccecccca đồng

2 Thời gian đăng ký khám chữa bệnh từ ./ / đến

3 Thời gian câp thẻ BHYT: Chậm nhất sau ngày kể từ ngày hợp đồng này cĩ hiệu lực

Điều 2: Trách nhiệm của bên A

1 Cùng bên B kiểm tra, xác định danh sách đối tượng đĩng BHYT được cấp thẻ

BHYT

2 Cấp đầy đủ, kịp thời cho bên B thẻ BHYT theo danh sách gồm người, cĩ thời

hạn từ đc cv đến l2,

3 Đảm bảo cho những người cĩ tên trong danh sách nêu tại điểm 1 được hưởng quyển lợi đã được quy định tại Luật BHYT

Trang 32

Điều 3: Trách nhiệm của bên B

1 Kê khai, lập danh sách đối tượng đĩng BHYT đúng, đầy đủ, kịp thời gửi cho cơ quan

BHXH

2 Đĩng BHYT cho cơ quan BHXH theo kỳ trước ngày của các tháng

năm vào tài khoản số . của cơ quan BHXH tại (KBNN, Ngân hàng) cccoieeeeree

3 Khi cĩ biến động tăng, giảm đối tượng phải kịp thời lập danh sách gửi cho Bên A

4 Cĩ trách nhiệm thu hồi thẻ BHYT cịn thời hạn sử dụng các trường hợp giảm (trừ trường hợp tử vong), nếu khơng thu hồi hoặc thu hồi chậm thì phải chịu trách nhiệm đĩng đủ

BHYT cho những đối tượng này đến hết thời hạn sử dụng cịn lại của thẻ hoặc đến thời điểm

thẻ BHYT được thu hồi

Điều 4: Phương thức thanh tốn

1 Thời gian chuyên tiên kỳ

- Ky I: Cham nhat đên ngày ./ / Bên B chuyên sơ tiên cho bên A

- Ky Il:

- Ky cuối: Trước ngày ‹ (ngày hết hạn của thẻ BHYT) bên B phải chuyển

hết số tiền cịn lại của hợp đồng

2 Phương thức thanh tốn

3 Tài khoản thanh tốn:

Bên A - Tài khoản số "00

Bên B - Tài khoản số - ẨẠI Ă cà ve

Điều 5: Điều khoản chung

1 Hai bên cam kết thực hiện đầy đủ các quy định của Nhà nước về chế độ BHYT và các điều khoản đã ký để đảm bảo quyền lợi của người đĩng BHYT

2 Định kỳ hàng quý hai bên cùng tiến hành kiểm tra, đối chiếu tình hình đĩng và cấp

thẻ BHYT

3 Thực hiện quyết tốn số tiền đĩng BHYT khi hợp đồng hết hạn

4 Khi Nhà nước thay đổi chính sách cĩ liên quan đến tiền lương và mức đĩng BHYT của đối tượng thì được điều chỉnh và thực hiện theo quy định của Nhà nước

5 Cơ quan BHXH được quyền đình chỉ cấp thẻ BHYT nếu bên B khơng đĩng, đĩng

khơng đủ số tiền BHYT theo điểm 1 và 4 điều kiện chung của hợp đồng Nếu đĩng khơng

đúng thời gian quy định thì phải nộp số tiền lãi cho thời gian chậm đĩng theo mức lãi suất cơ

bản do Ngân hàng nhà nước cơng bơ (Điều 49 Luật BHYT) :

6 Khi cĩ những vẫn đề phát sinh mới cĩ thể bổ sung phụ lục Hợp đồng Trong quá trình thực hiện, nêu cĩ những vân đề phát sinh phải kịp thời thơng báo cho nhau để cùng bàn

bạc, giải quyết trên cơ sở bình đẳng, hợp tác và đảm bảo quyền lợi cho người cĩ thẻ BHYT Hợp đồng này cĩ hiệu lực từ ngày / / đến ngày / /

Hợp đồng này được lập thành 04 bản CĨ giá trị pháp ly như nhau, mỗi bên giữ 02 bản

Trang 33

BẢO HIỂM XÃ HỘI CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BHXH TỈNH (HUYỆN Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc

Sơ /FLUHĐ-BHXH -

Mẫu số: C04a-TS

(Ban hanh kém theo OP sé: /OD-BHXH

ngày / /2011 của BHXH Việt Nam)

BIEN BAN THANH LY HOP DONG

DONG BAO HIEM Y TE

Hơm nay, ngày tháng năm 20 fại Chúng tơi gồm cĩ:

Bên A: Bảo hiểm xã hội

Địa chỉ

Tài khoản số Tại

Đại diện: Ơng (bà) Chức vụ

Giấy uỷ quyền số ngày tháng năm

Bên B:

Địa chỉ

Điện thoại: FaX ce ce ee te ee ee eee aes

Tài khoản số Tại

Đại diện: Ơng (bà) Chức vụ

Giấy uý quyền số bite cee tees ngày tháng

Cùng nhau xem xét, đánh giá quá trình thực hiện Hợp đồng đĩng BHYT, cấp thẻ BHYT và thống nhất thanh ly Hợp đồng đĩng BHYT số với những nội dung cụ thể như sau:

A TONG HOP TINH HINH QUAN LY VA CAP THE BHYT:

Căn cứ Hợp đồng đĩng BHYT và các đanh sách điều chỉnh tăng, giảm đối tượng đĩng BHYT trong năm giữa đơn vị và cơ quan BHXH, hai bên thơng nhật các sơ liệu về đĩng

BHYT năm theo Hợp đồng đĩng BHYT đã ký, cụ thể như sau:

1 Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT: Từ: ./ / Đến: ./ ,

2 Số đối tượng đĩng BHYT theo Hợp đồng: 5s: ngƯỜI

3 Số đối tượng đĩng BHYT tăng, giảm trong kỳ:

3.1 Tan gto nguoi

° Cố nh 34 người

4 Số tiền phải đĩng BHYT theo hợp đồng: ca cscrererrerred đồng

Trang 34

6 Tổng số tiền phải đĩng BHYT [4+5.1-5.2]: ceerereiie đồng

7 Số tiền đã đĩng BHYT trong kỳ: - 7c ccccerererrrkrrrrerve đồng

8 Số tiền đĩng BHYT chuyên kỳ sau:

8.1 2 oi ái) đồng

E100 8i) NA DỤ đồng

9 Số tiền thừa là đồng được chuyên đĩng BHYT cho hợp đồng tiếp sau

Số tiền BHYT cịn thiếu là: đ, chậm nhất đến ngày tháng năm

Bên B phải chuyếp nộp cho Bên A vào TK số Tại Ngân hàng: kho bạc

¬— Nếu chậm đĩng ảnh hưởng để việc cấp thẻ BHYT kỳ sau

thì Bên B hồn tồn chịu trách nhiệm

B NHẬN XÉT CHUNG VÈẺ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN HỢP ĐỊNG ĐĨNG BẢO HIỂM Y TẾ:

C KIÊN NGHỊ:

L Kiến nghị của bên A:

H Kiến nghị của bên B:

Để thực hiện tốt chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước, đảm bảo quyền lợi của

người cĩ thẻ BHYT, hai bên nhất trí cùng xem xét kiến nghị của mỗi bên và trả lời cho nhau

băng văn bản chậm nhất sau 15 ngày kế từ ngày ký và được kèm theo Biên bản thanh lý này

Biên bản đã được hai bên nhất trí thơng qua, cùng ký xác nhận và được lập thành 04

bản, mơi bên giữ 02 bản cùng nhau thực hiện

Trang 35

CONG HOA XA HOI CHU NGHIA VIET NAM

Doc lap-Tw do-Hanh phic Mẫu số: C05-TS

(Ban hành kèm theo QÐ số: /QD-BHXH

BIEN BAN DOI CHIEU THU NOP BHXH, BHYT

Hơm nay, ngày tháng năm 20 890i02211077

Chúng tơi gồm:

- Đại diện cơ quan Bảo hiểm xã hội :

Chúng tơi đã tiến hành lập biên bản đối chiếu thu nộp BHXH, BHYT (từ ngày tháng năm đến

ngày tháng năm ), cụ thể như sau:

STT Chỉ tiêu BHXH BHYT BHTN

1 | Số lao động tham gia

ĐƠN VỊ SỬ DỤNG LAO ĐỘNG CO QUAN BAO HIẾM XÃ HỘI

Trang 36

BHXH ¬ w ane Mẫu C06-TS

BHXH (Ban hanh kém theo QD sé: /QD-BHXH

ngày ./2011 của BHXH Việt Nam)

PHIẾU SỬ DỤNG PHƠI BÌA SỐ BHXH

SỐ.: , HĐÀ:

Họ tên cán bộ phát hành:

Phơi bìa số BHXH cĩ trước khi in: Phơi

Phơi bìa số BHXH cịn sau khi in: Phơi Tên các đơn vị cấp số BHXH Mã các đơn vị Nội dung: Số phơi sử dụng Cấp mới Cấp lại do mất | Cấp lại do hỏng Cấp lại do thay đổi nhân thân „ Do đổi số BHXH Hong do nha in Ngay thang nam

CAN BO PHAT HANH

Trang 37

Mẫu C07-TS

BHXH (Ban hành kèm theo QÐ số: /QĐ-BHXH

l ngày / /2011 của BHXH Việt Nam)

PHIẾU SỬ DỤNG PHƠI THẺ BHYT

GỖ vi viec, , BÀY:

Họ tên cán bộ phát hành:

Phơi thẻ BHYT cĩ trước khiin: _ Phơi

Trong đĩ: Phơi lẻ chưa sử dụng _ Phơi

Phơi thẻ BHYT cịn sau khiin: _ Phơi

Trong đĩ: Phơi lẻ chưa sử dụng _ Phơi

6 |Cấp đổi do sai thơng tin

Trang 39

BHXH

PHIEU GIAO NHAN HO SO’

Người giao:

Địa chỉ: _ Mẫu C09-TS

Người nhận: (Ban hành kèm theo QD sé: /QD-BHXH

Trang 40

Bảo hiểm xã hội CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Bảo hiểm xã hội Doc lập - Tư do - Hanh phic

Mẫu số: C10-TS

(Ban hành kèm theo QÐ số: /OD-BHXH

ngay / /2011 cla BHXH Viét Nam) `

BIEN BAN HUY SO BHXH, THE BHYT

x

Hơm nay, ngày tháng năm ,tại cơ quan Bảo hiểm xã hội

Hội đồng xử lý số BHXH, thẻ BHYT hỏng khơng sử dụng được tỉnh, thành phố: ¬—

- Ơng (Đà): TQ Q HH HH nn Tnhh ghe hit , Chủ tịch;

O31: 0512) HH HH HH kh nh kh kh mà nhà th nh , Uy viên;

~ ON (BA) ccc ccc ee eee cence teen ee eee ea ener een en eee eaneeeeee gees , Uy vién;

~ ONG (BA)! cece eee eee e nent eee eee nee eens enone eee seen saree ets , Uy vién;

Căn cứ các biên bản kiểm tra số BHXH, thẻ BHYT định kỳ hàng quy, sau khi xac dinh số lượng, thực

trạng số BHXH, thẻ BHYT khơng sử dụng được, Hội đồng hủy số BHXH, thẻ BHYT xử lý theo quy định của

BHXH Việt Nam, cụ thể như sau: I BiA SO BHXH: 1 Số lượng: sesstsstuseavasasauescasausasancacasecucssecsissssasscsessessatenssccussecuesereesecseesseneeseceeeseenees Vy hi 0 ƠƠƠƠƠƠƠƠƯƯƯŠƯŠ›ŠƯƯƯ an H THẺ BHYT: n8 6 6 ./Á 1.1111 1.11 2š ¡8 0000007 ốc aanh II PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ: (Cắt, xén, xé; đốt; khác) IV KIÊN NGHỊ:

Biên bản được lập vào hồi giỜ phút cùng ngày, sau khi cĩ sự thống nhất của các thành viên

tham gia Biên bản được lập thành 03 bản, 02 bản lưu tại BHXH tỉnh, 01 bản gửi về BHXH Việt Nam để báo

cáo

CÁC ỦY VIÊN CHU TICH HOI DONG

Định dạng
Số trang	86
Dung lượng	3,37 MB