BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH KHOA DƯỢC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc - PHIẾU ĐĂNG KÝ THỰC TẬP (TCCN) Kính gửi: Ban Chủ nhiệm Khoa Dược Bộ Môn Quản Lý Dược Em tên: MSSV: Lớp: SĐT liên hệ: 1) Em xin đăng ký thực tập Nhà thuốc theo diện: Theo trường Tự (Nếu đăng ký tự do, ghi thêm thông tin bên dưới) Tên nơi thực tập: Địa thực tập: Thời gian thực tập: Từ ngày Đến ngày Xác nhận đơn vị thực tập Điện thoại đơn vị thực tập: Ký tên (đơn vị nơi thực tập): 2) Em xin đăng ký thực tập Bệnh viện theo diện: Theo trường Tự (Nếu đăng ký tự do, ghi thêm thông tin bên dưới) Tên nơi thực tập: Địa thực tập: Thời gian thực tập: Từ ngày Đến ngày Xác nhận đơn vị thực tập: Điện thoại đơn vị thực tập: Ký tên (đơn vị nơi thực tập): 3) Em xin đăng ký thực tập TTYT theo diện: Theo trường Tự (Nếu đăng ký tự do, ghi thêm thông tin bên dưới) Tên nơi thực tập: Địa thực tập: Thời gian thực tập: Từ ngày Đến ngày Xác nhận đơn vị thực tập: Điện thoại đơn vị thực tập: Ký tên (đơn vị nơi thực tập): Khoa Dược / BM Quản Lý Dược Xét duyệt sinh viên Ngày……… tháng ………năm 201… Họ tên sinh viên đăng ký