CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Tp.Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2015 GIẤY ỦY QUYỀN NHẬN CỔ TỨC NĂM 2014 Kính gửi: CƠNG TY CỔ PHẦN CẤP NƯỚC PHÚ HỊA TÂN Tên cổ đơng: CMND/Hộ chiếu/GĐKKD số: cấp ngày: tại: Địa chỉ: Điện thoại: Số cổ phần có (theo danh sách chốt đến hết ngày 22/5/2015): Do điều kiện trực tiếp đến nhận cổ tức năm 2014, tơi/chúng tơi ủy quyền cho người có tên đây: Họ tên: CMND/Hộ chiếu số: cấp ngày: tại: Địa chỉ: Điện thoại: Thay mặt tôi/chúng đến nhận cổ tức năm 2014 Công ty Cổ phần Cấp nước Phú Hòa Tân Tơi/ chúng tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước Công ty Cổ phần Cấp nước Phú Hòa Tân trước pháp luật việc ủy quyền Giấy ủy quyền có hiệu lực kể từ ngày ký nhận xong cổ tức./ Người ủy quyền (Ký ghi rõ họ tên) Người ủy quyền (Ký tên, đóng dấu - có) XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN CĨ THẨM QUYỀN (Chính quyền địa phương quan quản lý) Lưu ý: Mỗi cổ đông ủy quyền cho người Người ủy quyền mang theo Giấy ủy quyền (bản gốc), sổ cổ đông (bản gốc) Giấy chứng minh nhân dân để làm thủ tục nhận cổ tức