CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc ĐƠN XIN ĐỀ CỬ ỨNG VIÊN THAM GIA HĐQT/BKS TỔNG CƠNG TY PISICO BÌNH ĐỊNH – CƠNG TY CỔ PHẦN Kính gửi: Ban tổ chức Đại hội đồng cổ đông Tổng công ty PISICO Chúng tôi/Tôi cổ đông Tổng công ty PISICO Bình Định – Cơng ty cổ phần, đại diện …………………… cổ phần tương đương với………… % vốn điều lệ (theo danh sách đính kèm) đề nghị Tổng cơng ty cho Chúng tơi/Tơi đề cử: Ơng/Bà: CMND số: Cấp ngày: tại: Địa thường trú: Trình độ học vấn: Chuyên ngành: Hiện sở hữu: cổ phần (Bằng chữ: ) Tương ứng với tổng mệnh giá (đồng): (Có tóm tắt sơ yếu lý lịch đính kèm) Làm ứng cử viên tham gia Hội đồng quản trị/Ban kiểm soát Tổng công ty PISICO – Công ty cổ phần kỳ họp Đại hội đồng cổ đông bất thường năm 2017 Tổng công ty PISICO – Công ty cổ phần Xin trân trọng cảm ơn! Bình Định, ngày……tháng……năm 2017 NGƯỜI ĐƯỢC ĐỀ CỬ (Ký ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN CỔ ĐƠNG (NHĨM CỔ ĐƠNG) (Ký ghi rõ họ tên) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc TÓM TẮT SƠ YẾU LÝ LỊCH (Để tham gia đề cử thành viên HĐQT/BKS Đại hội cổ đông bất thường năm 2017 Tổng cơng ty PISICO Bình Định ) Họ tên : ……………………………………… Giới tính : ……………………………………… Ngày tháng năm sinh: ……………………………… Nơi sinh : ……………………………………… Giấy CMND số: …………………………………… Quốc tịch : ……………………………………… Dân tộc : ……………………………………… Nơi đăng ký hộ thường trú: …………………………………………………… …………………………………………………………… Điện thoại quan: ……………………………………… Trình độ văn hố: ………./…………… Trình độ chun mơn: ……………………………………………………………… …………………………………………………… Q trình cơng tác: Thời gian Nơi làm việc Chức vụ trải qua Chức vụ nay: Nơi làm việc Chức vụ Thời gian đảm nhiệm Số lượng cổ phần nắm giữ ủy quyền: …………………………cổ phần, chiếm ……………… % vốn điều lệ, đó: Đại diện sở hữu: ……………………………., cổ phần Cá nhân sở hữu: ……………………………… , cổ phần Những người có liên quan nắm giữ cổ phiếu PISICO (Cha, cha nuôi, mẹ, mẹ nuôi, vợ, chồng, con, nuôi, anh, chị em ruột) : Họ Tên Mối quan hệ Số lượng cổ Tỷ lệ sở hữu phần sở hữu (% VĐL) Những khoản nợ Công ty: …………………………… Hành vi vi phạm pháp luật: ………………………………… Quyền lợi mâu thuẫn với Công ty: Tôi cam kết nội dung khai tóm tắt sơ yếu lý lịch thật chịu trách nhiệm trước pháp luật nội dung khai trên./ CỔ ĐƠNG/ NHĨM CỔ ĐƠNG XÁC NHẬN ., ngày tháng năm 2017 NGƯỜI ĐƯỢC ĐỀ CỬ KHAI LÝ LỊCH DANH SÁCH CỔ ĐÔNG THAM GIA ĐỀ CỬ ỨNG CỬ VIÊN HỘI ĐỒNG QUẢN TRỊ TỔNG CÔNG TY PISICO – CÔNG TY CỔ PHẦN Stt Tên cổ đông Số CMND 10 11 12 13 14 15 Tổng Địa Tổng số cổ phần sở hữu ... NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc TÓM TẮT SƠ YẾU LÝ LỊCH (Để tham gia đề cử thành viên HĐQT /BKS Đại hội cổ đông bất thường năm 2017 Tổng cơng ty PISICO Bình Định ) Họ tên : ………………………………………