CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc GIẤY ỦY QUYỀN THAM DỰ ĐẠI HỘI ĐỒNG CỔ ĐÔNG THƯỜNG NIÊN CHO NĂM TÀI CHÍNH 2011 (Tổ chức ngày 29/6/2012) Kính gởi: CƠNG TY CỔ PHẦN DƯỢC PHẨM CỬU LONG BÊN ỦY QUYỀN: - Tên cổ đông: …………………………………………Mã số cổ đông - CMND/ĐKKD ngày cấp: .nơi cấp: - Địa liên hệ: - Điện thọai: - Hiện sở hữu : …………….cổ phần Công ty cổ phần Dược phẩm Cửu Long (Bằng chữ …………………………………………………… cổ phần) Tơi đồng ý ủy quyền cho Ơng (Bà) sau đây: BÊN NHẬN ỦY QUYỀN: - Họ tên: - CMND/ĐKKD: ngày cấp: .nơi cấp: NỘI DUNG ỦY QUYỀN: Bên nhận ủy quyền đại diện cho bên ủy quyền tham dự biểu toàn vấn đề nêu họp Đại hội đồng cổ đơng thường niên cho năm tài 2011 Cơng ty cổ phần Dược phẩm Cửu Long tổ chức ngày 29 tháng năm 2012 Bên ủy quyền cam kết khơng khiếu nại việc ủy quyền Giấy ủy quyền có hiệu lực kể từ ngày ký kết thúc Đại hội ………, ngày Bên nhận ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên) tháng năm 2012 Bên ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu cổ đông pháp nhân) 1/1