Tờ số: THỐNG KÊ NGUYÊN LIỆU, VẬT TƯ LẤY MẪU Tên doanh nghiệp: Mã số doanh nghiệp Địa doanh nghiệp Bảng đăng ký doanh nghiệp nguyên liệu, vật tư nhập số Chi cục Hải quan làm thủ tục nhập STT Số, ngày tờ khai nhập Nguyên liệu lấy mẫu Chi cục HQ lấy mẫu Cán HQ thống kê (ký, đóng dấu cơng chức) Ghi Cộng: Tổng tờ khai: Ngày … tháng … năm … Đơn vị Hải quan làm thủ tục (Ký tên, đóng dấu cơng chức) Phiếu lập thành bản, doanh nghiệp giữ để xuất trình cho Hải quan có yêu cầu, quan Hải quan lưu hồ sơ lưu hải quan