Mẫu số C11-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH ngày / /2011 BHXH Việt Nam) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BIÊN BẢN THU HỒI, TẠM GIỮ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ Căn Khoản 1, Khoản 2, Điều 20 Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ thông qua ngày 14/11/2008; Hôm nay, ngày tháng năm , (cơ quan BHXH Cơ sở KCB) , sau kiểm tra, đối chiếu thông tin ghi thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) với hồ sơ liên quan, thực (thu hồi tạm giữ) : - Thẻ BHYT ông (bà) - Mã thẻ: - Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: - Thời hạn sử dụng: từ ngày ./ / đến ngày ./ / - Cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ: - Hành vi vi phạm: Yêu cầu Ông (Bà) tới trụ sở quan BHXH, địa , xuất trình biên làm thủ tục để nhận lại thẻ BHYT tạm giữ Biên hoàn thành vào hồi , ngày; Biên lập làm 02 bản, bên giữ 01 bản./ NGƯỜI VI PHẠM (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI LÀM CHỨNG (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) Biên thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT (Mẫu số C11-TS) - Mục đích: để ghi nhận việc thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT bị phát có hành vi vi phạm Điều 20 Luật BHYT trình cấp sử dụng thẻ BHYT - Trách nhiệm lập: cán giám định BHYT sở KCB - Phương pháp lập: ghi đầy đủ nội dung biên Đối tượng vi phạm cán lập biên ký ghi rõ họ tên vào biên ...Biên thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT (Mẫu số C11- TS) - Mục đích: để ghi nhận việc thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT bị phát có hành vi vi phạm Điều 20 Luật BHYT trình cấp sử dụng thẻ BHYT - Trách nhiệm... có hành vi vi phạm Điều 20 Luật BHYT trình cấp sử dụng thẻ BHYT - Trách nhiệm lập: cán giám định BHYT sở KCB - Phương pháp lập: ghi đầy đủ nội dung biên Đối tượng vi phạm cán lập biên ký ghi rõ