Đang tải... (xem toàn văn)
mau so 08 bhyt thong bao ket qua giam dinh chi phi kham benh chua benh bhyt tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luậ...
Mẫu số 08/BHYT BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Họ tên bệnh nhân: .Tuổi Giới tính Địa chỉ: Số thẻ BHYT giá trị từ: / / đến ./ / Nơi đăng ký KCB ban đầu: Nơi khám chữa bệnh: Hạng BV (đặc biệt/I/II/III/IV) Hình thức KCB: Nội trú Ngoại trú Thời gian : từ ./ / đến ./ / Bệnh án số: Chẩn đoán: Mã bệnh: NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH Tình trạng nhập viện: Cấp cứu Khơng cấp cứu Lý chưa hưởng quyền lợi KCB BHYT Kết giám định chi phí khám, chữa bệnh Các khoản chi người bệnh đề nghị toán Khám bệnh Ngày giường Xét nghiệm Chẩn đốn hình ảnh, TDCN Thủ thuật, phẫu thuật Tổng số tiền Trong phạm vi quyền lợi BHYT Bệnh nhân BHYT trả toán Ngoài phạm vi hưởng BHYT Ghi Máu, chế phẩm máu Thuốc, dịch truyền VTYT toán riêng Thuốc theo điều kiện tỷ lệ 10 DVKT theo điều kiện tỷ lệ ………… Ý kiến giải Người lập biểu (Ký, họ tên) Trưởng phòng Giám định BHYT (Ký, họ tên) Giám đốc BHXH…… (Ký, họ tên, đóng dấu) ... Người lập biểu (Ký, họ tên) Trưởng phòng Giám định BHYT (Ký, họ tên) Giám đốc BHXH…… (Ký, họ tên, đóng dấu)