CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -o0o GIẤY ĐĂNG KÝ THANH TOÁN CỔ TỨC ĐỢT NĂM 2008 Kính gửi: CƠNG TY CỔ PHẦN CƠ KHÍ LẮP MÁY LILAMA Tên cổ đông : ……………………………………………………………………………… …… CMND/ GĐKKD (HC) số: …………………… Cấp ngày: …………… Nơi cấp: …… ……… Địa đăng ký nhận thông tin: …………………………… …………………………………… Sở hữu: ……………… cổ phần, tổng giá trị (theo mệnh giá) ……………………… đồng vốn cổ phần Công ty cổ phần khí lắp máy LILAMA Được hưởng cổ tức đợt năm 2008 tương ứng với số cổ phần sở hữu ngày 11/05/2009 nhân với tỷ lệ 4%/ cổ phần là: ……………………………… đồng (Bằng chữ: ……………………………………………………………………………………………….) Đề nghị Công ty cổ phần khí lắp máy LILAMA tốn cổ tức đợt năm 2008 sau: □ Chuyển vào tài khoản mang tên: ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Số tài khoản: …………………………………………… Tại ngân hàng: ……………………… …………………………………………………………………………………………………… □ Thanh toán tiền mặt (Uỷ quyền cho người khác lĩnh tiền mặt): Người lĩnh tiền: ………………………………………………………………………………… CMND/ GĐKKD (HC) số: …………………… Cấp ngày: …………… Nơi cấp: …………… Nếu có sai sót, tranh chấp xảy liên quan đến tài khoản Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật …………………, ngày tháng năm 2009 Cổ đông đăng ký (Ký ghi rõ họ tên) Xác nhận Cơng ty cổ phần khí lắp máy LILAMA: Cổ đơng: ………………………………………………… Có địa Hiện sở hữu: ………………………… cổ phần (bằng chữ: ……………………… ………………………………………………………………………………………… cổ phần) Được hưởng cổ tức đợt năm 2008 tương ứng với số cổ phần sở hữu ngày 11/05/2009 nhân với tỷ lệ 4% cổ phần là:…………………………………………… đồng (Bằng chữ:…………………………………………………………………………………………) Người kiểm tra Kế toán toán