Mau A01-TS TK BHXH BHYT

BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Đăng ký BHXH - BHYT bắt buộc 1. Tên đơn vị (hoặc cá nhân):………………………………………………… Mã đơn vị: ……………………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax: ………………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) I. Hồ sơ yêu cầu 1. Phiếu đăng ký tham gia BHXH (01 bản) 2. Bản sao giấy phép đăng ký kinh doanh hoặc QĐ thành lập (01bản) 3. Bản sao quyết định xếp hạng doanh nhiệp (01 bản, nếu có) 4. Giấy đăng ký sử dụng lao động, đã đăng ký với cơ quan lao động (01bản chính) 5. Thang bảng lương, đã đăng ký với cơ quan lao động (01bản sao) 6. Danh sách LĐ tham gia BHXH-BHYT (Mẫu 2a-TBH, 02 bản) 7. HĐLĐ hoặc Quyết định tuyển dụng, thuyên chuyển….(01 bản bản chính / người) II. Đơn vị đăng ký chậm so với giấy phép, hồ sơ bổ sung: 1. Công văn giải trình lý do chậm đăng ký BHXH cho NLĐ theo quy định (01 bản) 2. Bảng lương thực tế của đơn vị có ký nhận của NLĐ từ ngày thành lập (Mỗi tháng 01 bản) III Nếu có lao động không thuộc diện tham gia BHXH bắt buộc: 1. Giấy xác nhận tham gia BHXH ở nơi khác (NLĐ làm việc ở nhiều đơn vị, 01 bản/ người) 2. Bản photo thẻ hưu trí (01 bản/người nếu đang nghỉ hưu) IV. Đơn vị đã tham gia BHXH tại nơi khác chuyển đến, bổ sung 1. Thông báo kết quả đóng BHXH của cơ quan BHXH tham gia trước đó (01 bản) 2. File dữ liệu: Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB Cán bộ TNHS CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số HS: 101/…………………… /THU TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ (ký, ghi rõ họ tên) Ngày kết quả:…………./……… /200… ………… Mẫu số: A01-TS BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI THAM GIA Ảnh 3x4 BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ Mã số: 7912095902 I THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA: [01] Họ tên (viết chữ in hoa): NGUYỄN THỊ KIM DƯƠNG, [02] Giới tính: Nam Nữ x [03] Ngày tháng năm sinh: 14/11/1989, [04] Dân tộc: Kinh, [05] Quốc tịch: Việt Nam [06] Hộ thường trú : 70/4H Võ Dõng 3, Gia Kiệm, Thống Nhất, Đồng Nai [07] Địa liên hệ: 70/4H Võ Dõng 3, Gia Kiệm, Thống Nhất, Đồng Nai [08] Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: (0613) 776 643, di động: 01677 655 872 [09] CMT số: 271859405, ngày cấp: 19/10/2009, nơi cấp: CA Tỉnh Đồng Nai II THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ: [10] Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số 01.14/HĐLĐ ngày 01/07/2014 có hiệu lực từ ngày 01/07/2014 loại hợp đồng thời hạn năm [11] Tên quan, đơn vị, địa chỉ: Công ty TNHH Đào Tạo Dịch Vụ Kế Tốn thuế An Tâm; 374/14 Bình Quới, Phường 28, Quận Bình Thạnh, Tp Hồ Chí Minh [12] Nơi làm việc: 374/14 Bình Quới, Phường 28, Quận Bình Thạnh, Tp Hồ Chí Minh [13] Chức vụ, chức danh nghề, cơng việc: Nhân viên Kế tốn [14] Lương chính: 2.889.000đ [15] Phụ cấp: [15.1] PCCV _, [15.2] TNN , [15.3] TNVK , [15.4] Khác [16] Mã số sổ bảo hiểm xã hội cấp (nếu có): 7912095902 [17] Mã số thẻ bảo hiểm y tế cấp (nếu có): [18] Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn quan BHXH) : Bệnh viện Nhân Dân Gia Định [19] Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có): _ Xác nhận người sử dụng lao động Tôi xin cam đoan nội dung kê khai Sau kiểm tra, đối chiếu xác nhận nội thật xin chịu hoàn toàn dung kê khai xin chịu hoàn trách nhiệm trước pháp luật toàn trách nhiệm trước pháp luật Tp HCM, ngày 02 tháng 07 năm 2014 Tp HCM, ngày 02 tháng 07 năm 2014 Người khai Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Nguyễn Thị Kim Dương Duyệt quan bảo hiểm xã hội: Cán thu (Ký, ghi rõ họ tên) Cán sổ, thẻ (Ký, ghi rõ họ tên) , ngày tháng năm Giám đốc BHXH (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CĨ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN Từ tháng năm Đến tháng năm Diễn giải Căn đóng 04/2012 06/2012 Tỷ lệ đóng (%) BHXH BHTN BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thu BHXH, BHYT bắt buộc 1. Tên đơn vị (hoặc cá nhân):…………………………………………………………. M đơn vị: ……………………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax: ………………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) I Lao động tăng mới: mới ký HĐLĐ, mới tuyển dụng … hồ sơ gồm: 1. Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT bắt buộc (Mẫu 02a-TBH, 02 bản) 2. Hợp đồng lao động, QĐ tuyển dụng, QĐ tiếp nhận … (01 bản bản chính /người) II Lao động giảm, điều chỉnh lương, hồ sơ gồm có: 1. Danh sách lao động và điều chỉnh mức lương đóng BHXH, BHYT (Mẫu 03a-TBH, 03 bản) 2. Thẻ BHYT còn giá trị (01 thẻ/người, kèm danh sách thu hồi thẻ) 3. QĐ nghỉ việc, QĐ chấm dứt HĐLĐ, QĐ thôi việc, QĐ bổ nhiệm, QĐ nâng lương, QĐ điều chỉnh lương …(01 bản chính /người) 4. Sổ BHXH (đối với trường hợp LĐ nghỉ việc ngay sau khi báo tăng, nếu có) III Trường hợp báo tăng, giảm lao động chậm (kể cả tăng lại sau thai sản, nghỉ không lương…). Hồ sơ bổ sung gồm: 1. Công văn giải trình lý do chậm báo tăng, báo giảm cho NLĐ (01 bản). IV Hồ sơ khác: - Danh sách điều chỉnh hồ sơ tham gia BHXH, BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản) - …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… IV. File dữ lieu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB Ghi chú: Trường hợp sai số sổ BHXH thì kèm theo mẫu 03b-TBH, 03 bản. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số HS: 103/…………………… /THU Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ (ký, ghi r họ tn) Ngày trả kết quả:…………./……… /200… ………… BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM (Ban hành kèm theo Thông tư số 134/2011/TT-BTC ngày 30/9/2011 của Bộ Tài chính) DỰ KIẾN MỨC THU, CHI BHXH, BHYT, BHTN BÌNH QUÂN Năm ………. Đơn vị: Đồng/người/tháng Số TT Đối tượng Thực hiện năm trước Ước thực hiện năm nay Dự kiến năm kế hoạch Năm KH so năm nay (%) A B 1 2 3 4=3:2 Các đối tượng như phụ lục 09 (Ban hành kèm theo OĐ sổ: 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015cua BHXH Việt Nam) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc ————— BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ——- TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỒI THÔNG TIN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TÉ Kính gửi: [1] Họ tên (viết chữ in hoa): [2] Số đinh danh: [3] Ngày tháng năm sinh: [04] Giới tính: [05] Quốc tịch [6] Nơi cấp giấy khai sinh: [06.1] Xã (phường, thị trấn) [6.2] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) [6.3] Tỉnh (thành phố) [7] Số chứng minh thư (Hộ chiếu): [8] Địa nơi cư trú: [08.1] số nhà, đường phố, thôn xóm: [8.2] Xã [8.3] Huyện (phường, (quận, thị xã, [8.4] Tỉnh [9] Địa liên hệ: [09.1] Số nhà, thị thành phố trấn) thuộc (thành đường phố, tỉnh) phố) thôn xóm: [9.2] Xã (phường, thị trấn) [9.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) [09.4].Tỉnh (thành phố) [10] Mức tiền đóng: [11] Phương thức đóng: [12] Nơi đãng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: [13] Nội dung thay đổi, yêu cầu: [14] Tài liệu kèm theo: XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ (đơn vị phải xác nhận người tham gia thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh) Tôi cam đoan nội dung kê khai chịu trách nhiệm, trước pháp luật nội dung kê khai ., ngày tháng .năm Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) ...PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN Từ tháng năm Đến tháng năm Diễn giải Căn đóng 04/2012 06/2012 Tỷ lệ đóng (%) BHXH BHTN