Loại giấy tờ, biểu mẫu (2) Đơn đề nghị xác nhận (Theo mẫu, 02 bản) Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng
Trang 1BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận tham gia BHYT 03 năm liên tục
1 Tên cơ quan, đơn vị:……… ……….Mã đơn vị:………
………
1 Đơn đề nghị xác nhận (Theo mẫu, 02 bản)
4 Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 405/……… /THE- ĐC
Cán bộ TNHS
TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
Ngày kết quả:…………./……… /200… …………