CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ………, ngày …… tháng …… năm …… Mẫu số: 02TN GIẤY ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI MỨC ĐÓNG VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BHXH Kính gửi: Bảo hiểm xã hội huyện . - Tên tôi là (bằng chữ in hoa):____________________________________________________ - Ngày tháng năm sinh:______/_____/__________; Giới tính: Nam Nữ - Số sổ bảo hiểm xã hội:_____________________ ; Nơi cấp:_______________________ - Nơi cư trú (nơi thường trú hoặc tạm trú):____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ - Giấy chứng minh thư số:______________; Nơi cấp:________ Ngày cấp:___/___/_____ - Số tài khoản cá nhân: ____________________ ; tại ngân hàng:____________________ - Đã đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện đến hết tháng_____ năm_____________________ - Mức lựa chọn để tính đóng BHXH (Ghi số nguyên ≥0): _____________________________ - Mức đóng BHXH/tháng: __________________________________________________ - Phương thức đóng: Hằng tháng Hàng quý 06 tháng một lần - Hình thức đóng: + Đóng bằng tiền mặt: + Đóng bằng chuyển khoản: NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên) MỤC ĐÍCH : Để người tham gia BHXH tự nguyện đăng ký thay đổi mức đóng hoặc phương thức đóng BHXH hoặc đã tạm dừng đóng sau đó tiếp tục đăng ký đóng BHXH tự nguyện. PHƯƠNG PHÁP LẬP: Khi có thay đổi, người tham gia BHXH tự nguyện phải đăng ký trước ngày 10 của tháng đầu quý. + Các nội dung lien quan đến nhân than, nơi cư trú, số chứng minh thư, số tài khoản cá nhân, số điện thoại … ghi theo Tờ khai đã đăng ký ban đầu. + Mức lựa chọn để tính đóng BHXH, mức đóng BHXH/tháng, phương thức đóng, hình thức đóng tiền: Ghi như đối với Tờ khai tham gia BHXH tự nguyên. BM12.DV1/17.01 NGÂN HÀNG TMCP BẢN VIỆT Tòa nhà HM Town số 412 Nguyễn Thị Minh Khai, Phường 5, Quận 3, Tp HCM T: +(84 8) 62 679 679 I F: +(84 8) 62 638 668 E: 1800555599@vietcapitalbank.com.vn Dùng cho khách hàng cá nhân/For Individual Đơn vị kinh doanh/Branch Giấy đề nghị thay đổi/thêm thông tin Amendment Form Số HĐ/Mã CIF/Contract/CIF No Vui lòng điền chữ IN HOA vào phần có dấu (*), đánh dấu (ü ) vào ô thích hợp ghi “Không” vào ô trống Please complete in BLOCK LETTER the fields marked with (*), tick (ü ) in the appropriate box or mark “N/A” for blank fields Họ tên khách hàng* Customer's Full Name CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu ID/Passport No Ngày cấp Date of Issue Nơi cấp Place of Issue I Thông tin cần thay đổi/thêm mới/Information to be Amendment Thay đổi chung/Amendment Information A Chủ tài khoản/Account Holder ) B Chủ thẻ phụ/Supplementary Card Holder (Số thẻ/Card No C Chủ sở hữu tài khoản toán chung/Joint Account Holders D Người đại diện theo ủy quyền/Representative under authorization E Người đại diện theo pháp luật(cha, mẹ, người giám hộ)/Legal Representative F Khác/Other STT No Loại đối tượng (A, B,C…) Type of person (A, B,C…) Trường hợp thay đổi Circumstance for Change Hủy bỏ Cancel Thêm Add Thay đổi thông tin chi tiết Change of Detail Information Ghi Note (Trường hợp Người đại diện theo pháp luật ghi rõ mối quan hệ với Chủ tài khoản cha, mẹ, người giám hộ ) Họ tên Full Name In case of legal Representative, please specify the type (father mother or guardian, Trường hợp khách hàng Thêm Thay đổi thông tin chi tiết vui lòng điền vào mục “Thay đổi chi tiết” bên In the event of an add or change of detail information, please fill in the “Change of Detail Information” part below Thay đổi chi tiết/Change of Detail Information Thông tin cần thay đổi/thêm Information Required to be Changed/Added Họ tên* Full Name Thay đổi Change Nam Male Thêm Add Nữ Female Tên gọi khác Other Name Tên thẻ phụ (nếu có)*/Name on the Supplementary Card (if any) Khách hàng vui lòng sử dụng tên CMND/Thẻ CCCD/HC làm tên thẻ Trường hợp tên khách hàng nhiều 26 ký tự bao gồm khoảng trắng khách hàng viết tắt HỌ HỌ LÓT The name appeared on the card should be the name on your ID card In case, your name is more than 26 characters including spaces, please abbreviate you surname or middle name www.vietcapitalbank.com.vn | Thông tin cần thay đổi/thêm Information Required to be Changed/Added Thay đổi Change Thêm Add Kết nối thẻ với tài khoản This card will be linked with the account No Ngày sinh Date of Birth Nơi sinh Place of Birth Quốc tịch Nationality Cư trú Resident CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu ID/Passport No Ngày cấp Date of Issue Không cư trú Non Resident Nơi cấp Place of Issue Địa thường trú Permanent Address Quốc tịch Nationality Cư trú Resident CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu ID/Passport No Ngày cấp Date of Issue Không cư trú Non Resident Nơi cấp Place of Issue Địa thường trú Permanent Address Thị thực nhập cảnh số (Trường hợp Việt Kiều người nước ngoài) Visa No (For oversea Vietnamese and Foreigner only) Ngày cấp Date of Issue Nơi cấp Place of Issue Nghề nghiệp Occupation Chức vụ Title Địa liên hệ Contact Address Điện thoại liên hệ Contact phone No Số điện thoại dùng để sử dụng dịch vụ sau: This new Contactphone No will be registered to use Dịch vụ thông báo BDSD Notification Service of Account Balance Ngân hàng Điện tử E-Banking Service Thư điện tử Email Mẫu chữ ký Signature Specimen Mẫu chữ ký Signature Specimen Mẫu chữ ký Signature Specimen Khác Other Thông tin kê khai theo Luật Thuế Hoa Kỳ/Declaration as required under U.S Tax Law Chủ tài khoản có thuộc dấu hiệu Hoa Kỳ theo Bản Điều khoản điều kiện mở sử dụng tài khoản tiền gửi hay không? Are you any of the U.S indicia referred to the Account Opening Terms and Conditions”? Có/Yes Vui lòng bổ sung thông tin mẫu “Giấy bổ sung thông tin khách hàng có yếu tố Hoa Kỳ” I will fill in the form “Additional information form for Customers with U.S Indicia” Không/No Tôi cam kết đối tượng nộp thuế theo Luật Thuế Hoa Kỳ I confirm that I am not a U.S resident for a tax purpose as defined under U.S Tax Law Các thông tin khác/Other Information • Tình trạng hôn nhân/Marital Status • Tên quan/Name of Employer Độc thân/Single Đã kết hôn/Married Khác/Other www.vietcapitalbank.com.vn | II Xác nhận cam kết khách hàng/Customer Commitments Tôi xác nhận cam kết I confirm that: • Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm tính xác thật thông tin cung cấp I am fully responsible for the accuracy and truth of the information provided in this form • Ngân hàng cung cấp cho tôi.“Điều khoản điều kiện mở sử dụng tài khoản tiền gửi”, “Điều khoản điều kiện sử dụng thẻ ghi nợ nội địa”; “Điều khoản điều kiện sử dụng thẻ ghi nợ quốc tế Master Card”; “Điều khoản điều kiện sử dụng thẻ trả trước quốc tế Master Card”; “Điều khoản điều kiện sử dụng dịch vụ Ngân hàng điện tử” Đồng thời, đọc, hiểu chấp nhận tuân thủ tất nội dung Điều khoản Điều kiện nêu Ngân hàng, quy định pháp luật quy định khác có liên quan Tôi hiểu điều khoản, điều kiện Ngân hàng điều ... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------- Giấy đề nghị thay đổi nơi lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Tôi là: Năm sinh: Số sổ: .Số tiền chế độ BHXH hàng tháng: . Nơi cư trú : Số điện thoại . Nơi đang lĩnh chế độ BHXH (tổ, xã hoặc Ngân hàng nếu lĩnh qua tài khoản thẻ ATM): Đã lĩnh tiền chế độ BHXH hết tháng . năm . Nay đề nghị được lĩnh chế độ BHXH hàng tháng theo phương thức . tại: . Đề nghị cơ quan BHXH giải quyết./. Xác nhận của Đại diện chi trả xã ., ngày . tháng . năm . Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: mẫu 20-CBH chỉ áp dụng cho đối tượng di chuyển nội tỉnh, di chuyển nội huyện, thay đổi tổ chi trả trong 1 xã hoặc chuyển sang lĩnh tiền qua tài khoản thẻ ATM và ngược lại. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc , ngày . tháng . năm … . Mẫu số: 02-TN GIẤY ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BHXH Kính gửi: Bảo hiểm xã hội huyện . - Họ và tên (bằng chữ in hoa): . - Ngày tháng năm sinh: / / Giới tính: Nam Nữ - Số sổ bảo hiểm xã hội: .; Nơi cấp: - Nơi cư trú (nơi thường trú hoặc tạm trú): - Giấy chứng minh thư số: .; Nơi cấp: Ngày cấp: / / . - Số tài khoản cá nhân: ; tại ngân hàng: - Đã đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện đến hết tháng năm . - Mức lựa chọn để tính đóng BHXH (ghi số nguyên ≥ 0): . - Mức đóng BHXH/tháng: . - Phương thức đóng: Hằng tháng Hằng quý 06 tháng một lần - Hình thức nộp tiền: + Đóng bằng tiền mặt: + Đóng bằng chuyển khoản: Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) Mục đích: Để người tham gia BHXH tự nguyện đăng ký thay đổi mức đóng hoặc phương thức đóng BHXH hoặc đã tạm dừng đóng sau đó tiếp tục đăng ký đóng BHXH tự nguyện. Phương pháp lập: Khi có thay đổi, người tham gia BHXH tự nguyện phải đăng ký trước ngày 10 của tháng đầu quý. + Các nội dung liên quan đến nhân thân, nơi cư trú, số chứng minh thư, số tài khoản cá nhân, số điện thoại… ghi theo Tờ khai đã đăng ký ban đầu. + Mức lựa chọn để tính đóng BHXH, mức đóng BHXH/tháng, phương thức đóng, hình thức đóng tiền: Ghi như đối vớiTờ khai tham gia BHXH tự nguyện. GIẤY ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI MẪU DẤU, CHỮ KÝ Phụ lục số 2 Kính gửi Kho bạc Nhà nước: Tên đơn vị (đã đăng ký mở và sử dụng TK tại KBNN): . Đề nghị được tiếp tục giao dịch với KBNN theo các thông tin sau: Tên đơn vị: Quyết định thành lập số: . Ma ̃ ĐVQHNS: . Do cơ quan: . Cấp ngày: . Địa chỉ: Điện thoại: Họ và tên Chủ tài khoản: Quyết định bổ nhiệm: Số .ngày .tháng .năm . CMND số: Ngày . tháng năm Nơi cấp: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
, ngày tháng năm …
Mẫu số: 02-TN
GIẤY ĐỀ NGHỊ
THAY ĐỔI PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BHXH
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội huyện
- Họ và tên (bằng chữ in hoa):
- Ngày tháng năm sinh: / / Giới tính: Nam Nữ
- Số sổ bảo hiểm xã hội: ; Nơi cấp:
- Nơi cư trú (nơi thường trú hoặc tạm trú):
- Giấy chứng minh thư số: ; Nơi cấp: Ngày cấp: / /
- Số tài khoản cá nhân: ; tại ngân hàng:
- Đã đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện đến hết tháng năm
- Mức lựa chọn để tính đóng BHXH (ghi số nguyên ≥ 0):
- Mức đóng BHXH/tháng:
- Phương thức đóng: Hằng tháng Hằng quý 06 tháng một lần
- Hình thức nộp tiền: + Đóng bằng tiền mặt:
+ Đóng bằng chuyển khoản:
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mục đích: Để người tham gia BHXH tự nguyện đăng ký thay đổi mức đóng hoặc
phương thức đóng BHXH hoặc đã tạm dừng đóng sau đó tiếp tục đăng ký đóng BHXH tự
nguyện.
Phương pháp lập: Khi có thay đổi, người tham gia BHXH tự nguyện phải đăng ký trước
ngày 10 của tháng đầu quý.
+ Các nội dung liên quan đến nhân thân, nơi cư trú, số chứng minh thư, số tài khoản
cá nhân, số điện thoại… ghi theo Tờ khai đã đăng ký ban đầu.
+ Mức lựa chọn để tính đóng BHXH, mức đóng BHXH/tháng, phương thức đóng, hình thức
đóng tiền: Ghi như đối vớiTờ khai tham gia BHXH tự nguyện.
...Thông tin cần thay đổi/thêm Information Required to be Changed/Added Thay đổi Change Thêm Add Kết nối thẻ với tài khoản This card will... nộp thuế theo Luật Thuế Hoa Kỳ I confirm that I am not a U.S resident for a tax purpose as defined under U.S Tax Law Các thông tin khác/Other Information • Tình trạng hôn nhân/Marital Status •... chỉnh thay đổi thời kỳ tôi/chúng đồng ý tuân thủ theo điều khoản, điều kiện điều chỉnh The Bank has provided me “Account Opening Terms and Conditions”,“Local Debit Card Terms and Conditions” “Debit