LỒNGRUỘT ThS.BS Ngô Kim Thơi Khoa Ngoại tổng hợp – BV Nhi đồng I MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: Trình bày đinh nghĩa lồngruột Nắm yếu tố dịch tễ học Mô tả thương tổn bệnh học lồngruột Trình bày sinh lý bệnh lồngruột Nêu cách chẩn đoán xác định lồngruột cấp Trình bày nguyên tắc điều trị lồngruột cấp I II LỊCH SỬ BỆNH: 1674: Paul Barbette mô tả rõ ràng trường hợp lồngruột điển hình trẻ bú 1871: Jonathan Hutchinson thành công mổ tháo lồng 1876: Hirschsprung đăng thống kê loạt thành công tháo lồng áp lực nước 1927: thụt tháo chất cản quang để chẩn đoán điều trị lồngruột Retan Stephens báo cáo Hoa Kỳ ĐỊNH NGHĨA: Lồngruột trạng thái bệnh lý tạo nên đoạn ruột chui vào lòng đoạn ruột kế cận, gây nên hội chứng tắc ruột học mà chế vừa bít nút vừa thắt nghẽn, tạo thành chuỗi biến chứng nguy kịch không chẩn đoán xử trí kịp thời III DỊCH TỂ HỌC: Lồngruột cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp trẻ nhũ nhi - Tần suất: - 4/1000 trẻ sinh sống - Giới: nam: nữ = 2:1 - Tuổi: Lồngruột xảy giai đoạn bào thai nguyên nhân teo ruột non 0.3% lồngruột xảy giai đoạn sơ sinh 80-90% lồngruột xảy trẻ < 24 tháng tuổi, đỉnh cao từ tháng Lồngruột trẻ > tuổi thường có nguyên nhân thực thể - Mùa: có trùng hợp mùa bệnh viêm ruột, viêm phổi, viêm phế quản với gia tăng tỷ lệ mắc bệnh - Cơ địa: bệnh thường xảy trẻ dinh dưỡng tốt, gặp trẻ suy dinh dưỡng SINH BỆNH HỌC: Lồngruột cấp tính nhũ nhi: Bệnh nguyên chưa rõ, có liên quan đến tình trạng rối loạn nhu động ruột Có giả thuyết: - Yếu tố bệnh lý: phì đại mảng Peyer hạch mạc treo vùng hồi manh tràng tạo nên cản trở nhu động ruột Nguồn gốc siêu vi gợi ý kiện dịch tễ diện Adenovirus phân, hạch mạc treo kết hợp với lồngruột cách có ý nghĩa Nhiễm siêu vi làm tăng nhu động ruột, tạo thuận lợi cho lồngruột - Yếu tố thần kinh: ưu thần kinh X trẻ nhũ nhi - Yếu tố sinh lý: áp suất bụng bé trai cao bé gái, nhu động ruột bé trai khỏe bé gái - Yếu tố giải phẫu: 80% trẻ < tuổi có manh tràng di động Trẻ < tháng tuổi có kích thước manh tràng hồi tràng không chênh lệch nhiều Trẻ 4-12 tháng: manh tràng phát triển nhanh Do đó, có khác biệt kích thước vận động ruột vùng hồi manh tràng - IV Lồngruột thứ phát: V VI VII Thường gặp trẻ > tuổi Khởi điểm lồng tổn thương thực thể khu trú thành ruột rối loạn nhu động ruột nhiều nguyên nhân khác - Thương tổn thành ruột: túi thừa Meckel, ruôt đôi, polyp, u lành tính hay u ác tính - Bệnh lý toàn thân: lymphoma, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, lồngruột sau phẫu thuật, lồngruột bệnh nhân hóa trị GIẢI PHẪU BỆNH: Khối lồng: Đoạn ruộtlồng gọi khúc dồi lồng ruột, bao gồm:( chèn hình) - ống vỏ: ngoài, giữa, - đầu lồng - cổ lồng - túi niêm mạc - túi mạc Một khối lồng đơn giản có ống vỏ, có ống vỏ lồng phức tạp Cách gọi tên: Tên đoạn ruột bị lồng – tên đoạn ruột trung gian – tên đoạn ruột chứa lồng - Thường gặp lồng đoạn cuối hồi tràng vào manh tràng hay đại tràng: lồng hồi – manh tràng, lồng hồi – đại tràng - Lồng hồi - manh - đại tràng ruột thừa vào khối lồng - Lồng hồi – hồi tràng hay lồng đại – đại tràng thể gặp lồngruột tự phát SINH LÝ BỆNH: Lồngruột dẫn đến cản trở lưu thông ruột thắt nghẹt mạch máu mạc treo cổ lồng Tình tạo nên ứ trệ tĩnh mạch, làm phù nề, gia tăng chèn ép mạch máu Tổn thương niêm mạc đoạn ruộtlồng xảy sớm gây triệu chứng tiêu máu Nếu thương tổn không giải dẫn đến nhồi máu ruột, nặng hoại tử ruột bị lồng LÂM SÀNG: Yếu tố thuận lợi: tuổi, giới, địa, mùa Triêu chứng năng: tam chứng kinh điển ( 75 -90%) - Các đau kịch phát: khóc thét đau bụng Cơn khóc thét thường khởi phát đột ngột dội, kéo dài khoảng -10 phút VIII Trong đau bé tái nhợt, vã mồ hôi Sau đau, bé thường mệt lã thiếp đi, bỏ bú - Ói: thường xuất sớm Chất nôn thường sữa thức ăn Nếu diễn tiến bệnh muộn hơn, bé nôn thức ăn tiêu hóa kèm dịch mật - Đi tiêu máu: tiêu máu mũi nhầy thường xuất khoảng 12 sau khởi phát bệnh, máu đỏ tươi đỏ bầm Triệu chứng thực thể: - Hố chậu (P) rỗng: không sờ manh tràng hố chậu (P) - Khối lồng : 50 -84% trường hợp Khối lồng thường hông (P) hố chậu (P), hình bầu dục, chắc, di động, ấn đau Cần phân biệt khối lồng với thẳng bụng bờ gan - Thăm trực tràng: sờ đầu lồng, có máu theo găng Triệu chứng toàn thân: Phản ánh mức độ nặng lồng ruột: - Sốt - Suy hô hấp - Rối loạn nước điện giải - Sốc, trụy tim mạch THỂ LÂM SÀNG: Lồngruột cấp tính nhũ nhi: - Tam chứng kinh điển gặp 75 – 90% trường hợp - Có thể biểu bật triệu chứng không thường gặp, gây nhầm lẫn: + Tiêu chảy kèm sốt: nhầm lẫn với viêm ruột non, đại tràng + Tiêu máu bật: gợi ý bệnh lý túi thừa Meckel kèm loạn sản niêm mạc dày + Thể giả hội chứng viêm màng não: triệu chứng thần kinh bật: co giật, giảm trương lực Lồngruột thứ phát: - Ở sơ sinh: gặp, thường xảy có dị dạng ruột ( ruột đôi) Bệnh cảnh lâm sàng thường tắc ruột kèm tiêu máu Ở trẻ sinh non: lâm sàng giống viêm ruột hoại tử - Ở trẻ lớn: nguyên nhân thực thể chổ hay rối loạn nhu động ruột bệnh lý toàn thân + Nguyên nhân thực thể chổ: ∗ Túi thừa Meckel: 50% trường hợp lồngruột trẻ lớn ∗ Khối u: u lành: bướu máu, polyp, hội chứng Peutz – Jeghers u ác: lymphoma, lymphosarcoma ∗ Dị dạng đường tiêu hóa: ruột đôi, lạc sản niêm mạc tụy, dày + Nguyên nhân toàn thân: ∗ Lồngruột bệnh nhân có ban xuất huyết dạng thấp: thường gặp trẻ 4-8 tuổi Lồngruột hậu rối loạn nhu động ruột ban xuất huyết gây ra, thường biểu đợt xuất huyết dạng thấp với triệu chứng đau bụng Chẩn đoán khó tam chứng kinh điển nằm bệnh cảnh ban xuất huyết ∗ Lồngruột bệnh viêm quánh niêm dịch: biến chứng gặp, thường xuất trẻ > tuổi ∗ Lồngruột trẻ hóa trị: Methotrexate gây rối loạn nhu động ruột, dày thành ruột, tạo thuận lợi cho lồngruộtLồngruột thường lồng hồi hồi tràng ∗ Lồngruột sau mổ: chuyên biệt trẻ em, chiếm 1.5 – 6% trường hợp lồngruộtLồngruột thường xuất sau phẫu thuật làm thay đổi liên quan giải phẫu ổ bụng, phẫu thuật tầng mạc treo đại tràng ngang, sau phúc mạc, cắt bỏ khối u lớn, hạ đại tràng đường bụng tầng sinh môn, thoát vị hoành, sau phẫu thuật tim mạch, chỉnh hình Bệnh cảnh thường tình trạng liệt ruột sau mổ kéo dài liệt ruột xuất lại sau giai đoạn có nhu động ruột CẬN LÂM SÀNG: X quang bụng không sửa soạn: Thường có giá trị chẩn đoán lồngruột cấp, hình ảnh thường không đặc hiệu: - Vắng phân đại tràng - Khối mờ u lồng - Không thấy bóng manh tràng hố chậu (P) - Ổ bụng mờ, quai ruột dãn, mực nước phân tầng, tràn khí phúc mạc : thường xuất muộn lồngruột có biến chứng Do đó, không loại trừ lồngruột phim bụng không sửa soạn X quang đại tràng cản quang: VIII - Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị chẩn đoán lồngruột - Các hình ảnh đặc hiệu lồngruột phim đại tràng cản quang: hình cua, hình cắt cụt - Chống định: ∗ Lâm sàng có dấu hiệu viêm phúc mạc, tiêu máu ạt ∗ X quang có tràn khí phúc mạc Hình 1: Hình ảnh cắt cụt lồngruột phim X quang đại tràng cản quang Hình 2: Hình ảnh cua lồngruột phim X quang đại tràng cản quang Siêu âm: Là phương tiện chẩn đoán lồngruột phổ biến với độ nhạy độ đặc hiệu cao Siêu âm giúp xác định: - Khối lồng: tạo nên hình ảnh với vùng trung tâm tăng âm vùng ngoại vi giảm âm, cắt ngang có hình cocard , cắt dọc có hình sandwich hay giả thận - Gợi ý khả tháo lồng thành công: số tác giả nhận thấy khả tháo lồng giảm chiều dày vòng giảm âm > -10mm - Gợi ý dấu hiệu lồngruột có biến chứng: tình trạng tưới máu khối lồng, tình trạng dịch ổ bụng - Gợi ý nguyên nhân lồng ruột: polyp, túi thừa, ruột đôi - Siêu âm giúp hướng dẫn tháo lồng không mổ áp lực nước Hình 3: Hình ảnh cocard siêu âm lồngruột IX CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán xác định: Hội chứng tắc ruột ( khóc + ói) kèm dấu hiệu: tiêu máu/ khối lồng/ X quang/ siêu âm Chẩn đoán phân biệt: có triệu chứng bật 2.1 Viêm dày ruột: triệu chứng tiêu máu bật - Tiêu máu kèm hội chứng nhiễm trùng bật từ đầu - Cơn quấy khóc thường không điển hình có nôn 2.2 Hội chứng lỵ: - Ít gặp trẻ nhũ nhi - Bệnh cảnh thường bán cấp, nôn hay bỏ bú 2.3 Tắc ruột giun: sờ u lồng - Hiếm gặp trẻ nhũ nhi X - Thường tiêu máu mũi nhày - Búi giun thường sờ quanh rốn, mềm, lổn nhổn 2.4 Các bệnh lý màng não: triệu chứng thần kinh bật - Thường có hội chứng nhiễm trùng từ đầu - Chọc dò dịch não tủy giúp chẩn đoán xác định ĐIỀU TRỊ: Hồi sức bệnh nhân: Thời gian mức độ hồi sức tùy vào tình trạng bệnh nhi - Hồi sức chống sốc có sốc - Đặt thông mũi dày, thông trực tràng - Truyền dịch, bồi hoàn nước điện giải - Kháng sinh bệnh nhi đến muộn có biểu nhiễm trùng - Hạ sốt - Xét nghiệm tiền phẫu Nguyên tắc điều trị: 2.1 Tháo lồng không mổ: - Chống định: ∗ Tổng trạng nặng, có sốc ∗ Lồngruột có biến chứng tắc ruột, họai tử ruột viêm phúc mạc - Dấu hiệu tháo lồng thành công: ∗ Không sờ thấy u lồng, triệu chứng lồngruột cải thiện ∗ Bụng trướng đều, đặc biệt bụng Bụng xẹp sau ngưng tháo ∗ Hiện tượng tháo phân vị trí lồng qua thông trực tràng ∗ X quang siêu âm kiểm tra không lồngruột 2.2 Mổ tháo lồng: Chỉ định: ∗ Lồngruột có chống định tháo lồng không mổ ∗ Lồngruột tháo lồng thất bại ∗ Lồngruột có nguyên nhân thực thể Ngày nay, nhờ phát triển mạng lưới y tế, phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặc biệt siêu âm, phối hợp nội ngoại khoa, tiên lượng bệnh cải thiện đáng kể ... tràng ruột thừa vào khối lồng - Lồng hồi – hồi tràng hay lồng đại – đại tràng thể gặp lồng ruột tự phát SINH LÝ BỆNH: Lồng ruột dẫn đến cản trở lưu thông ruột thắt nghẹt mạch máu mạc treo cổ lồng. .. đoạn ruột bị lồng – tên đoạn ruột trung gian – tên đoạn ruột chứa lồng - Thường gặp lồng đoạn cuối hồi tràng vào manh tràng hay đại tràng: lồng hồi – manh tràng, lồng hồi – đại tràng - Lồng hồi... BỆNH: Khối lồng: Đoạn ruột lồng gọi khúc dồi lồng ruột, bao gồm:( chèn hình) - ống vỏ: ngoài, giữa, - đầu lồng - cổ lồng - túi niêm mạc - túi mạc Một khối lồng đơn giản có ống vỏ, có ống vỏ lồng phức