vien gan tieu luan

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Bộ môn dược lâm sàng - - Bài tiểu luận: Sử dụng thuốc điều trị Viêm gan Virus B N4-K48- Nhóm 5: Lê Thị Lý MSV 1302032 Nghiêm Thị Thanh Nga MSV 1302038 Trần Thị Thanh Thu MSV 1302062 Tháng 11 -2016 I.Lời mở đầu Bệnh viêm gan B bệnh viêm gan quan trọng thường gặp giới siêu vi viêm gan B (HBV) gây (siêu virus cơng vào gan) Bệnh viêm gan B cấp tính chuyển thành viêm gan B mãn tính, gây suy gan xơ gan, ung thư gan Bệnh có suất mắc tỷ lệ tử vong cao Trên giới có khoảng tỷ người bị nhiễm virus viêm gan B có 360-400 triệu người mang virus viêm gan mạn tính Theo báo cáo tổ chức y tế giới (WHO) năm có khoảng triệu người nhiễm HBV mạn tính tử vong xơ gan ung thư gan nguyên phát, nguy ung thư gan nguyên phát người bị nhiễm virus viêm gan B cao gấp 100 lần so với người thường Việt Nam nằm khu vực có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B cao khoảng 20 triệu người nhiễm viêm gan B C, tất người bị nhiễm virus gan B phát triển thành mạn tính Thực đa số người khỏe mạnh (90%) bị nhiễm bệnh hồi phục phát triển kháng thể bảo vệ chống lại bệnh nhiễm trùng tương lai Nếu virus máu tháng chuẩn đốn viêm gan B mạn tính phải điều trị tránh gây tổn thương thêm cho gan.( nguồn CDC, Hội gan mật VN, WHO VN) II Đặc điểm hình thái diễn biến tự nhiên virus viêm gan B Đặc điểm hình thái HBV thuộc nhóm Hepadnaviridae Năm 1970, Dane phát thấy virus huyết bệnh nhân kính hiển vi điện tử dạng hạt hình cầu phức tạp, đường kính khoảng 42 nm vùng lõi đậm kích thước khoảng 28 nm Hạt gọi hạt Dane Cấu trúc hạt Dane gồm có ADN sợi đơi hình thành với khoảng 3.000 nucleotid capsid đối xứng hình khối 20 mặt tạo thành lõi có kích thước khoảng 28 nm Vỏ dày nm cấu tạo protein cấu trúc làm cho virus có hình cầu với đường kính khoảng 42 nm 1.1 Sức đề kháng -Virus tương đối vững bền với nhiệt độ, 40C tồn 18 giờ, 500C 30 phút khơng bị bất hoạt, 600C không bị bất hoạt mà sau khoảng 10 bất hoạt phần Virus đề kháng với ether, xà phòng Tuy nhiên virus dễ dàng bị bất hoạt dạng tia cực tím, nhiệt độ 1000C phút formalin 1/400 1.2Nuôi cấy nhân lên -Hiện chưa tìm hệ tế bào ni cấy thích hợp cho HBV - Sự nhân lên HBV diễn bào tương tế bào chủ, trình mã tạo ARNm xảy nhân 1.3Kháng nguyên: - HBV có loại kháng nguyên chính: +HBsAg kháng nguyên bám lên bề mặt tế bào Đây kháng nguyên có thay đổi thứ typ, gồm có typ phụ :adw, ayw, adr, ayr Có mặt sớm sau 4-8 tuần nhiễm HBV Nếu HBsAg xuất tháng gặp người mang virus bệnh nhân viêm gan kéo dài +HBcAg kháng nguyên lõi nằm trung tâm hạt virus Muốn phát kháng nguyên phải phá vỡ hạt virus + HBeAg kháng nguyên có nguồn gốc từ nucleocapsid, thường thay đổi thứ typ gồm có typ phụ : HBeAg/1,HBeAg/2 Kháng nguyên có mặt máu mà HBV có nhân lên Người có HBeAg (+), HBsAg(+) có khả lây nhiễm cao ( nữ 100% lây từ mẹ sang ) 1.4 Kháng thể: Khi thể nhiễm HBV sinh kháng thể tương ứng : - Kháng thể kháng HBsAg (HBsAb) : Xuất muộn sau nhiễm HBV Do HBsAb có tác dụng chống HBV nên xuất HBsAb bệnh cảnh bệnh nhân cải thiện - Kháng thể kháng HBcAg (HBcAb) : Khơng có tác dụng chống HBV Có sớm giai đoạn ủ bệnh, kéo dài bệnh nhận trở thành viêm gan mạn Trong đó: HbcAb- IgM có giai đoạn cấp, HBcAb- IgG có giai đoạn muộn tồn lâu -Kháng thể kháng HBeAg (HBeAb) : Xuất muộn, thường thời kỳ lui bệnh hồi phục Trong đó: HBeAb - IgM xuất sớm, HBeAb - IgG xuất muộn 1.5 Dịch tễ học khả gây bệnh a Dịch tễ học -HBV lây truyền chủ yếu qua đường chính, : đường máu, đường tình dục từ mẹ sang Hiện nay, có nhiều đường dẫn đến nhiễm virus này, Ví dụ : tiêm truyền ( chủ yếu tiêm chích ma tuý ), gái mại dâm đường khác cắt tóc, nhổ răng, châm cứu… Do vậy,viêm gan B gặp lứa tuổi có tỷ lệ cao đối tượng phơi nhiễm Ngoài ra, viêm gan B biết nguyên chủ yếu dẫn tới suy gan ung thư gan b Khả gây bệnh - HBV gây bệnh cho người, thời gian ủ bệnh thường 40 - 90 ngày dài Thời kỳ khởi phát toàn phát thường biểu rầm rộ, cấp tính với triệu chứng: sốt cao, vàng da vàng mắt, mệt mỏi, chán ăn ngủ Thường bệnh nhân bình phục sau tuần với triệu chứng tiểu nhiều, nước tiểu dần bệnh nhân trở lại ăn khoẻ bình thường Tuy nhiên có khoảng 5-10% viêm gan B trở thành mạn tính biến chứng xơ gan hay ung thư gan 1.6 Chẩn đoán vi sinh -Hiện nay, chẩn đoán viêm gan B thường dựa vào phản ứng huyết tìm marker (dấu ấn ) HBV để xác định virus dạng nhiễm virus Diễn biến tự nhiên bệnh virus viêm gan B/trẻ em Pha Pha Pha Pha dung nạp thải loại miễn dịch Pha Pha mang HBV không hoạt động miễn dịch ( VASL 2013, AP- AS LD 2012 ) Pha dung nạp miễn dịch (thường gặp trẻ sơ sinh tuổi) - Đối với cá thể tiếp xúc với HBV lúc bé, giai đoạn dung nạp miễn dịch kéo dài nhiều thập niên, người bị nhiễm lớn, giai đoạn thường khơng có Trong giai đoạn dung nạp miễn dịch, người bị nhiễm có men ganbình thường hay tăng nhẹ viêm hoại tử tế bào gan thường không hay thấy sinh thiết gan Những người có HBVDNA cao (> 105 copy/ml) HBeAg phát họ không triệu chứng lâm sàng - Số lượng virus cao >2*106 IU/ml (> 107 copy/ml), có HBeAg dương tính ALT liên tục bình thường tế bào miễn dịch không nhận diện tế bào bị tổn thương dẫn đến không phá hủy tế bào gan Gan khơng có tổn thương khả lây nhiễm cao - Chuyển đảo huyết HBeAg thấp gần khơng có lúc hệ miễn dịch trẻ cịn yếu Do khơng có định điều trị khơng có tổn thương gan, giai đoạn phòng virus số lượng virus nhiều dễ lây truyền Sau nhiều năm, bệnh tiến tới giai đoạn hoạt động bệnh, giai đoạn hoạt động miễn dịch (pha thải loại miễn dịch) -Ở giai đoạn hoạt động miễn dịch, bệnh nhân có ALT tăng có viêm hoại tử tế bào gan thấy sinh thiết gan Bệnh nặng kéo dài giai đoạn hoạt động miễn dịch (ALT tăng tăng viêm hoại tử tế bào gan) định nguy biến chứng gan - Việc đảo ngược huyết từ HBeAg thành anti – HBe, tự nhiên hay điều trị liên quan cụ thể với việc giảm HBV-DNA đến mức thấp ( < 105 copy/ml), bình thường hố men gan, tiêu tan hoạt động viêm hoại tử mô gan -Diễn biến tự nhiên bệnh pha có hệ miễn dịch hoạt hóa dẫn tới giảm số lượng virus, giảm HBV-DNA so với pha (>10 copy/ml), HBeAg dương tính giảm số lượng có nhân lên virus, ADL tăng cao dao động gan bị phá hủy, mơ gan có tổn thương hoại tử bắt đầu xơ hóa kết thúc chuyển đổi huyết HBeAg đột biến PC và/ BCP - Chuyển đảo huyết HbeAg tự nhiên 10% năm Thời gian pha kéo dài kết hợp cường độ cao dẫn tới tổn thương nặng hậu nặng nề C.n phải điều trị pha kéo dài Cuối bệnh nhân chuyển sang Giai đoạn 3: pha mang HBV ko hoạt động Có ghi nhận gia tăng nhóm nhỏ người HBeAg có anti –HBe tiếp tục có bất thường men gan mơ học HBV-DNA tăng tồn tại; thêm vào bệnh nhân trở lại từ anti-HBe thành HBeAg lần trườc đến giai đoạn không hoạt động -Đột biến thường gặp bệnh HBV HBeAg (-) đột biến tiền nhân (G1896A), kết mã dừng tiền trưởng thành ngăn cản mã protein tiền nhân, cách HBeAg sản xuất Sự đột biến khác HBV HBeAg (-) đột biến basic core promoter (BCP), đột biến ghép đơi ngẫu nhiên vị trí A 1762T G1764A, làm ngắn mRNA tiền nhân sản phẩm HBeAg Mức HBVDNA thấp có liên quan với HBeAg (-) với đột biến tiền nhân BCP so sánh với HBV mạn tính HBeAg (+) Những người không thường xuyên bệnh chuyển tới thời kỳ không hoạt động xuất nguy lớn biến chứng gan - Diễn biến tự nhiên bệnh giảm HBV-DNA so với pha 104 COPY/ml có đợt bùng phát tiến triển bệnh tương tư bệnh nhân HBeAg dương tính III Đặc điểm nhóm thuốc điều trị viêm gan B nhóm thuốc điều hịa miễn dịch Nhóm thuốc chữa trị bệnh viêm gan B thuốc có tác động đến hệ thống miễn dịch: thymosin, levamisol, corticoid cytokin sử dụng rộng rãi điều trị viêm gan B, hiệu hạn chế Tiêu biểu nhóm thuốc Interferon Interferon chất tự nhiên có thể người, sản xuất số tế bào thể nhiễm virus Chức Interferon diệt trừ tác nhân gây bệnh Như vậy, dùng Interferon, siêu vi B bị loại bỏ giống chế đào thải tự nhiên thể Mặc dù thuốc điều trị đặc hiệu tỷ lệ làm virus interferon alpha đạt 40 – 50% Nhóm thuốc NUCS -Nhóm thuốc NUCS nhằm ức chế nhân lên virus , thuốc ức chế men xúc tác trình chép ADN virus polymerase Đặc điểm NAs loại bỏ HBsAg sau năm thuốc thường định điều trị kéo dài, dẫn đến tăng tỉ lệ kháng thuốc virus -Một số thuốc nhóm bao gồm: + lamivudin: hiệu lực điều trị 5log/năm Được định điều trị kháng virus Cho phụ nữ có thai an tồn với thai nhi, tỷ lệ kháng thuốc cao +Telbivudine: hiệu lực điều trị 6log/năm Telbivudin không định cho trường hợp virus kháng lamivudin xảy kháng chéo Khi sử dụng Telbivudine, tần suất đột biến gen kháng kèm với bùng phát HBV 6% bệnh nhân HBeAg dương tính 3,5% bệnh nhân HBeAg âm tính + Entecavir: thuốc có triển vọng điều trị bệnh viêm gan B Tuy nhiên giá thành thuốc tương đối cao liệu an tồn, hiệu điều trị kéo dài cịn chưa đầy đủ nên việc sử dụng thuốc chưa phổ biến +Tenifovir: hiệu lực điều trị 6log/năm Ít bị kháng thuốc Đây thuốc có lựa chọn hàng đầu để kháng virus viêm gan IIII Tóm tắt biện pháp xử trí người bị viêm gan B mạn tính Khi chưa có số liệu tham chiếu men gan nên vào số tham chiếu từ PTN dung Thuốc hạ men gan khơng giải cách bệnh lý viêm gan B làm dấu hiệu để làm chiwr định đặc trị * Nhiễm HBV mạn( HBsAg+> tháng) ALT bình thường  theo dõi ALT, siêu âm bụng 3-6 tháng * Viêm gan virus B mạn( HBsAg+>6 tháng ) ALT>2 ULN theo dõi ALT tháng Không dùng thuốc hạ men gan  ALT cao  cân nhắc định đặc trị ( VASL- khuyến )nghị 2(IA)) Chỉ định điều trị khi:( 5448/QĐ-BYT 2014) - ALT tăng lần giá trị bình thường có chứng xác nhận có xơ hóa gan tiến triển/xơ gan ALT mức - HBV-DNA ≥ 105 copies/ml (20.000 IU/ml) HBeAg (+) HBVDNA ≥ 104 copies/ml (2.000 IU/ml) HBeAg (-) 2, Điều trị cụ thể: - Thuốc điều trị: + Tenofovir (300mg/ngày) entecavir (0,5 mg/ngày) + Lamivudine (100mg/ngày) sử dụng cho người bệnh xơ gan bù, phụ nữ mang thai + Adefovir dùng phối hợp với lamivudine có kháng thuốc + Peg–IFNα, IFNα (Peg-IFNα-2a liều 180mcg/tuần; Peg-IFNα-2b liều 1,5mcg/kg/tuần; IFNα liều triệu IU/ngày 10 triệu IU/lần -3 lần/tuần, tiêm da từ 6-12 tháng Cần theo dõi tác dụng không mong muốn thuốc để xử trí kịp thời) ưu tiên sử dụng trường hợp phụ nữ muốn sinh con, đồng nhiễm viêm gan vi rút D, không dung nạp thất bại điều trị với thuốc ức chế chép HBV đường uống - Xem xét ngừng thuốc ức chế chép HBV uống khi: + Trường hợp HBeAg (+): sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết HBeAg HBV-DNA ngưỡng phát + Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA ngưỡng phát lần xét nghiệm liên tiếp cách tháng - Chú ý: Cần theo dõi tái phát sau ngừng thuốc để điều trị lại Điều trị cho số trường hợp đặc biệt: * Đồng nhiễm HBV/HIV: + Tiêu chuẩn điều trị giống trường hợp viêm gan vi rút B đơn ngưỡng HBV-DNA > 104 copies/ml (2.000 IU/mL) + Dùng phác đồ điều trị thuốc kháng HIV (HAART) có chứa TDF LAM có tác dụng với vi rút viêm gan B, không phụ thuộc vào số lượng TCD4 giai đoạn lâm sàng HIV * Đồng nhiễm HBV/HCV: Điều trị phác đồ chuẩn cho viêm gan vi rút C Đối với trẻ em HBeAg + >6th HBV DNA ≥ 2.000 IU/m Loại trừ nguyên nhân khác gây viêm gan Xem xét sinh thiết gan viêm và/hoặc xơ hóa gan vừa/nặng, xem xét điều trị gia đình có người HCC định điều trị: Lưu ý định thuốc điều trị cho trẻ em: - ETV cho trẻ ≥ tuổi ≥10kg với liều sau: Cân nặng (kg) Liều dùng (mg) 10-11 kg 0.15 mg ,>11-14 kg 0.2 mg ,>14-17 kg 0.25 mg ,>17-20 kg 0.3 mg ,>2023 kg 0.35 mg ,5 >23-26 kg 0.4 mg, >26-30 kg 0.45 mg Trong trường hợp kháng LAM tăng liều ETV gấp đơi - LAM: 3mg/kg x lần/ngày (tối đa 100mg) - ADV sử dụng cho trẻ ≥12 tuổi: 10mg x lần/ngày - TDF sử dụng cho trẻ ≥12 tuổi ≥ 35 kg: 300mg x lần/ngày Có thể xem xét dùng TDF cho trẻ ≥ tuổi 8mg/kg x lần/ngày - IFNα sử dụng cho trẻ 12 tháng tuổi * Phụ nữ mang thai: - Đối với phụ nữ mang thai phát mắc viêm gan vi rút B mạn + Nếu trì hỗn điều trị trì hỗn theo dõi sát triệu chứng lâm sàng xét nghiệm + Nếu phải điều trị: dùng thuốc TDF, tháng cuối thai kỳ dùng thuốc TDF LAM - Đối với phụ nữ điều trị viêm gan vi rút B mạn tính muốn có thai: Nếu dùng thuốc ETV ngừng thuốc ETV trước có thai tháng chuyển sang dùng thuốc TDF - Đối với phụ nữ điều trị viêm gan vi rút B mạn tính mang thai: dùng thuốc TDF, tháng cuối thai kỳ dùng thuốc TDF LAM * Trường hợp viêm gan vi rút B mạn tính có bệnh lý gan bù: + Chống định dùng interferon + Bắt đầu điều trị sớm tốt + Lựa chọn dùng ETV TDF + Theo dõi chức thận, acid lactic máu * Trường hợp ung thư gan có HBsAg (+): xem xét điều trị ETV TDF lâu dài trước, sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) * Những trường hợp nhiễm HBV (HBsAg dương tính anti-HBc dương tính) ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu: + Nên xét nghiệm HBV DNA để xác định tình trạng nhiễm HBV + Xem xét điều trị dự phòng viêm gan vi rút B mạn bùng phát thuốc ETV, TDF LAM Thời gian điều trị trước, tiếp tục 12 tháng sau ngưng trị liệu thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu * Bệnh nhân nhiễm HBV mãn tính tiền sử gia đình liên quan đến ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): ưu tiên đặc biệt trường hợp giá trị ALT khoảng 1-2 lần giới hạn bình thường (ULN), nồng độ HBV-DNA cao (> 106 copies/ml 200.000 IU/ml), cần xem xét sinh thiết gan đo độ đàn hồi gan xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa để định điều trị thuốc kháng vi rút ( 5448/QĐ-BYT 2014) ... viêm gan B bệnh viêm gan quan trọng thường gặp giới siêu vi viêm gan B (HBV) gây (siêu virus công vào gan) Bệnh viêm gan B cấp tính chuyển thành viêm gan B mãn tính, gây suy gan xơ gan, ung thư gan. .. viêm gan IIII Tóm tắt biện pháp xử trí người bị viêm gan B mạn tính Khi chưa có số liệu tham chiếu men gan nên vào số tham chiếu từ PTN dung Thuốc hạ men gan không giải cách bệnh lý viêm gan B... ung thư gan nguyên phát người bị nhiễm virus viêm gan B cao gấp 100 lần so với người thường Việt Nam nằm khu vực có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B cao khoảng 20 triệu người nhiễm viêm gan B C,