XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG HOẶC CƠ QUAN CƠNG TÁC NƠI KHAI MẤT.
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
…………, ngày… tháng……năm 20……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CNĐK, BIỂN SỚ XE MẤT Kính gửi : - ………
Tơi tên là :……… Sinh ngày… tháng… năm……
Quớc tịch :……….CMND sớ :………
Nơi thường trú :………
Tơi là chủ xe mang biển sớ :……… Nhãn hiệu :………
Sớ máy :……… Sớ khung :………
Đã bị mất :………
Vào hời :……… giờ…… ngày………tháng…….năm………
Tại :………
Trong trường hợp :………
………
………
………
Đề nghị Đợi CSGT Cơng an huyện Krơng Pắc giải quyết cấp lại :……… cho tơi
Tơi xin cam đoan những lời trình bày trên là đúng sự thật Nếu có gì gian dới tơi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Pháp luật
XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA
PHƯƠNG HOẶC CƠ QUAN CƠNG TÁC
NƠI KHAI MẤT