chuyendeglucocorticoid 160729073625

1 GLUCOCORTICOID sử dụng lâm sàng Ds Lê Mới Em Bệnh viện đa khoa huyện thạnh trị, sóc trăng NỘI DUNG  Đại cương glucocorticoid (GC)  Cấu trúc tuyến thượng thận  Trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận (HPA)  Cơ chế tác động, liều tương đương glucocorticoid  Tác dụng, định tác dụng phụ glucocorticoid  Vấn đề sử dụng Glucocorticoid trẻ em phụ nữ có thai  Nguyên tắc chung sử dụng glucocorticoid  Phân tích sử dụng glucocorticoid lâm sàng (bệnh án bệnh viện) ĐẠI CƯƠNG VỀ GLUCOCORTICOID  Corticoid ???  Cortex adrenal (Vỏ thượng thận)  Costicosteroid ???  Sterol  Glucocorticoid ???  Glucocorticoid = Glucose + corticoid (Lớp bó lớp lưới vỏ tuyến thượng thận) Cấu trúc tuyến thượng thận Widmaier EP, Raff H, Strang KT: Vander's Human Physiology: The Mechanisms of Body Function, 11th ed McGraw-Hill, 2008 Trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận Principles of Pharmacology- The Pathophysiologic Basis of Drug Therapy Dao động nồng độ ACTH glucocorticoid (11-OHCS) huyết tương ngày J Clin Endocrinol Metab.1971;32:266 CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA CORTICOID Dược lực liều tương đương thuốc GC Thuốc T1/2 (h) Tiềm lực kháng viêm Tiềm lực giữ Na + Ái lực với receptor Liều tương đương Liều kháng viêm (mg) (mg) Thời gian tác động ngắn: – 12 Cortisol 1.5 1 100 20 80 Cortison 0.5 0.8 0.8 25 100 10 125 ** ** ** Fludrocortison Thời gian tác động trung bình: 12 – 36 Prednison 1.0 0.8 5 20 Prednisolon 2.5 0.8 220 20 Methylprednisolon 2.5 0.5 1190 15 Triamcinolon 3.5 190 15 Dexamethason 3.5 25 540 0.75 Betamethason 5.0 25 740 0.75 Thời gian tác động kéo dài: 36 – 72 Liều tương kháng đương viêm GC VD: Methylprednisolon 80mg ≈ ? prednisolon ≈ ? Viên British National Formulary (BNF) for children 2014 - 2015 10 TÁC DỤNG, CHỈ ĐỊNH VÀ TÁC DỤNG PHỤ GLUCOCORTICOID Sử dụng thuốc điều trị Thuốc 42 10/05 11/05 đến 17/05 18/05 đến 20/05 Cefotaxim 1,5g lọ TM cách 6h lọ TM cách 6h lọ TM cách 6h Methylprenisolon 0,04g lọ TM (8h) lọ TM (8h) lọ TM (8h) Metformin 0,5g v x 2l (8h; 16h) v x 2l (8h; 16h) v x 2l (8h; 16h) Gliclazide MR 0,03g v x 1l (8h) v x 1l (8h) v x 1l (8h) Lactobacilus acidophilus gói x 2l (8h; 16h) gói x 2l (8h; 14h) gói x 2l (8h; 14h) Ventolin 5mg + Dexamethason 4mg Phun khí dung (8h, 14h, 20h, 2h) Phun khí dung (8h, 14h, 20h, 2h) Phun khí dung (8h, 14h, 20h, 2h) Carvedilol 0,0125g v x 2l (8h; 16h) Sử dụng thuốc điều trị Thuốc 21/05 đến 23/05 43 24/05 đến 25/05 26/05 đến 01/06 Cefotaxim 1,5g lọ TM cách 6h Methylprenisolon 0,04g lọ TM (8h) Ventolin 5mg + Dexamethason 4mg Phun khí dung (8h, 14h, 20h) Phun khí dung (8h, 14h, 20h) Phun khí dung (8h, 14h, 20h) ATP 0,02g v x 2l (8; 16h) v x 2l (8; 16h) v x 2l (8; 16h) Mephenesin 0,5g v x 2l (8; 16h) PO: 4v (8h) 4v (8h) Prednisolon 0,05g lọ TM cách 6h 2v(16h) Insulin N 100UI/10ml SC: 10UI (8h) 5UI (16h) Vitamin C 0,5g ống TM (31/05 ngày 01/06 Phân tích vấn đề Sử dụng kháng sinh đợt cấp COPD (AECOPD)  Lựa chọn kháng sinh bệnh nhân hợp lý chưa?  Liều dùng thời gian điều trị AECOPD? Sử dụng Glucocorticoid AECOPD  Glucocorticoid toàn thân có vai trò hay lợi ích AECOPD?  Chọn GC, liều dùng thời gian điều trị ? Đánh giá việc sử dụng thuốc khác bệnh nhân  Carvedilol; A.T.P;… 44 QUẢN LÝ AECOPD NẰM VIỆN O-B-C-A (A.B.C.O)  O: Oxygen therapy (ventilatory suppor noninvasive or invasive)  B: Bronchodilators (Thuốc giãn phế quản)  C: Corticosteroids (Thuốc corticosteroids)  A: Antibiotics (Thuốc kháng sinh) 45 Sử dụng kháng sinh đợt cấp COPD   46 Phân tích bệnh nhân  Ho, khó thở, khò khè, co kéo hô hấp phụ, khó thở nằm đầu thấp  Bạch cầu tăng  Phổi có ral ngáy, ral nổ Những yếu tố cho thấy có đủ sở để dùng KHÁNG SINH Cefotaxim – – Chlamydia Chlamydia pneumoniae pneumoniae – – Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae pneumoniae Thường Thường gặp gặp – – Haemophilus Haemophilus influenzae influenzae – – Moraxella Moraxella catarrhalis catarrhalis – – Legionella Legionella spp spp – – Streptococcus Streptococcus pneumoniae pneumoniae – – Staphylococcus Staphylococcus aureus aureus Thường Thường gặp gặp khi bệnh bệnh nặng nặng – – Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa aeruginosa – – Gram-negative Gram-negative bacilli bacilli Cefotaxim Cefotaxim ??? ??? Virus Virus Influenza, Influenza, Parainfluenza Parainfluenza Respiratory Respiratory syncytial syncytial virus virus (RSV) (RSV) Human Human metapneumomia metapneumomia virus virus Picornaviruses, Picornaviruses, Coronavirus Coronavirus Adenovirus Adenovirus Sanjay Sethi-Chest 2000;117;380S-385S 47 48  HƯỚNG AECOPD DẪN DÙNG KS TRONG 49  HƯỚNG DẪN DÙNG KS TRONG AECOPD (uptodate 2016) http://www.uptodate.com/contents/image? imageKey=ID%2F53537&topicKey=ID %2F7019&rank=2~150&source=see_link&search=exa cerbation%20of%20 Đánh giá sử dụng kháng sinh bệnh nhân   Lưa chọn kháng sinh bệnh nhân này:  Cefotaxim trường hợp hợp lý mặt phổ kháng khuẩn lý thuyết  Nhưng BS cần đánh giá lại việc sử dụng KS bệnh nhân sau 72h (Đánh giá triệu chứng lâm sàng, bạch cầu CRP…)  BS có cần xem xét phải kết hợp KS hay không? Hay thay đổi KS cho bệnh nhân? Thời gian liều sử dụng kháng sinh: 16 ngày  Theo khuyến cáo thời gian sử dụng kháng sinh AECOPD: – 10 ngày (GOLD 2016)  Liều sử dụng Cefotaxim 1g IV 8h (Theo hướng dẫn BYT 2012) mức độ nặng  Cefotaxim KS nhóm β – lactam, tác động phụ thuộc thời gian 50 Vai trò glucocorticoid đợt cấp COPD (AECOPD)  Glucocorticoid toàn thân có lợi ích kiểm soát đợt cấp COPD  Rút ngắn thời gian hồi phục bệnh AECOPD  Cải thiện chức phổi FEV tình trạng giảm oxy máu (PaO2)  Giảm nguy tái phát AECOPD  Giảm nguy thất bại điều trị giảm thời gian nằm viện 51 Đánh giá sử dụng GC AECOPD  Trên bệnh nhân sử dụng GC: Methylprednisolon 40mg, Dexamethason 4mg (phun khí dung)   52 Chọn GC có hoạt tính kháng viêm mạnh, hoạt tính Mineralocorticoid thời gian tác dụng trung bình để hạn chế tác dụng ức chế HPA Thời gian sử dụng GC: 23 ngày  Theo khuyến cáo nên sử dung GC toàn thân AECOPD thời gian ngắn (7 – 14 ngày) sau thời gian nên chuyển sang ICS không nên sử dụng kéo dài  Khi sử dụng kéo dài bệnh nhân hen COPD thuốc làm nhược hô hấp làm nặng thêm tình trạng suy hô hấp (GS Ts Đào Văn phan, Các thuốc giảm đau, kháng viêm NXB y học 2012 Trang 96)  Làm tăng nguy tăng Glucose máu mà bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ typ Đây yếu tố góp phần làm cho Glucose máu bệnh nhân không ổn định, khó kiểm soát  + Đồng thời sử dụng GC có tái hấp thu Na kéo theo tái hấp thu H2O => Tăng thể tích dịch ngoại bào => tăng CO làm cho tình trạng suy tim bệnh nhân trầm trọng Đánh giá việc sử dụng thuốc khác  53 Carvedilol: Có tác dụng chẹn chọn lọc α1 – adrenergic có tác dụng chẹn không chọn lọc thụ thể β - adrenergic  Không nên định bệnh nhân ức chế β - adrenergic không chọn lọc gây nên tình trạng co thắt phế quản làm cho triệu chứng khó thở bệnh nhân trầm trọng   Phải sử dụng thận trọng người bệnh có đái tháo đường không khó kiểm soát, thuốc chẹn thụ thể beta che lấp triệu chứng giảm glucose máu Adenosin: Chủ vận purin, tác động thụ thể P P2 (mặc dù thụ thể P nhạy với adenosin hơn) Tác dụng dược lý thuốc gồm giãn mạch vành, giãn mạch ngoại biên, giảm lực co tim, ức chế nút xoang dẫn truyền nút nhĩ thất   Không nên định Bệnh hen bệnh phế quản phổi tắc nghẽn, gây thêm co thắt phế quản Ventolin 5mg/3ml + Dexamethson 4mg (Phun khí dung): GC làm tăng độ nhạy cảm β2 tăng tác dụng giãn phế quản β Đồng thời kết hợp gây tình trạng giảm kali máu dẫn đến làm tăng tác dụng kích thích tim thuốc β giao cảm kết hợp với tính nhảy cảm tình trạng thiếu oxy tim nên dẫn đến tăng nguy loạn nhịp tim Dược thư quốc gia việt nam 2012 KẾT LUẬN 54  Bs cần đánh giá lại hiệu điều trị sử dụng KS? Cần đổi KS phối hợp KS trường hợp Cần thiết  Liều dùng, thời gian sử dụng KS chưa hợp lý dẫn đến tăng chi phí điều trị tăng khả chọn lọc VK kháng thuốc  Thời gian sử dụng GC AECOPD BS cần cân nhắc không nên sử dụng kéo dài bệnh nhân có bệnh lý kèm theo (ĐTĐ, suy tim )  Cần điều trị từ đầu bệnh đồng mắc phải  Sử dụng thuốc Carvedilol A.T.P BS thay đổi thuốc khác phù hợp hơn? Considerations for Specific Medications for Comorbidities in COPD Medication Considerations Cardioselective beta blockers • • • • Reduce the risk of exacerbations and improve survival in patients with COPD in long term treatment Associated with reduced mortality in acute COPD exacerbation and in COPD with atherosclerosis No significantly change in FEV1 or respiratory symptoms, no affect on the FEV1 treatment response to beta2-agonists Conflicted results in FEV1 improvement in long term treatment studies [146, 147] Suggestions: • • • • Despite benefits they are still underused in COPD Not a first choice for hypertension An individualized approach starting at low doses and gradually titrating up is recommended Caution with cardioselective agents as cardioselectivity decreases with increased doses Angiotensin converting enzyme • • inhibitors or Angiotensin Suggestions: receptor blockers • Chronic lowering of ACE improves pulmonary inflammation, respiratory muscle function, peripheral use of oxygen for long term treatment in COPD Reduce hospitalization and mortality in patients with COPD May be used in hypertension, CVD, metabolic syndrome with hypertension component Tsiligianni IG et al Curr Drug Targets 2013;14:158-176 56 CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA ĐỒNG NGHIỆP !