Shock trong sản khoa Y6

SHOCK TRONG SẢN KHOA BS CKII, Nguyễn Thị Hồng Vân MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: Sau học xong, Sinh viên phải có khả năng: 1) Kể nguyên nhân gây chảy máu sản khoa gây tử vong mẹ 2) Mô tả liều lượng tác dụng phụ thuốc điều trị đờ tử cung 3) Kể phương pháp điều trị chảy máu sản khoa 4) Đánh giá nguy chảy máu sản khoa 5) Mô tả công việc cần truyền máu khối lượng lớn I ĐẠI CƯƠNG: - Tình hình tử vong mẹ: 6.7/1000 case sanh – Vì shock máu, thiếu máu nặng, tai biến truyền máu, suy thận - Có 140.000 ca tử vong năm hay phút có sản phụ chết ½ tử vong mẹ xảy 24h sau sanh - Chảy máu sản khoa chiếm khoảng 50% tất trường hợp biến chứng sau sanh giới, nguyên nhân quan trọng  USA: 97% trường hợp tử vong chảy máu bệnh nhân bệnh viện  USA: 88% trường hợp tử vong chảy máu sau sanh xuất vòng 4h - 50% trường hợp tử vong mẹ dự phòng đa số trường hợp tử vong chảy máu  Chảy máu trước sanh; VD: Nhau bong non  Chảy máu sau sanh; VD: Đờ tử cung  Lưu lượng tử cung – (UBF): 10% cung lượng tim o Lưu lượng máu đến khoảng liên gai: 80% UBF o Đờ tử cung: không chèn động mạch xoắn tử cung o Birth canal: nhiều mạch máu - Chảy máu sản khoa tử vong mẹ (USA):  Nhau bong non : 19%  Vỡ tử cung : 16%  Đờ tử cung : 15% Page1 II CHẢY MÁU SẢN KHOA:  Rối loạn đông máu : 14%  Nhau tiền đạo : 7%  Nhau lược : 6%  Sót : 4% - Bệnh lý đông máu:  Nhiễm trùng huyết  Thuyên tắc ối  Nhau bong non  Tiền sản giật hội chứng HELLP  Bệnh loãng máu  Bệnh đông máu bẩ sinh mắc phải; DIC  Điều trị chống đông  Thai lưu III ĐIỀU TRỊ ĐỜ TỬ CUNG: - Oxytocin (Pitocin) Methylergonovine (Methergine) Carboprost (Hemabate) Misoprostol (Cytotec) Dinoprostone (Cervidil) Oxytocin (Pitocin): - Lựa chọn Liều lượng: 10-40U/L dịch tinh thể Có hiệu vận mạch lợi tiểu (ADH) Bolus nhanh gây tụt huyết áp, ức chế tim ngưng tim Methylergonovine (Methergine): - Ergot alkaloid - Liều 0.2mg, IM, lặp lại 2-4h - Hiếm xảy ra: đột quỵ, thiếu máu cục bộ, co giật, tử vong Tránh dùng bệnh nhân có tăng huyết áp - Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, co thắt quản, phù phổi, co mạch ngoại biên tắc động lên thụ thể alpha - Prostaglandin: 15-methyl F2 (PGF2) - Liều: 0.25mg IV 15-90 phút; tối đa 2mg Page2 Carboprost (Hemabate): - Có thể gây co thắt khí quản, tránh dùng bệnh nhân hen - Tác dụng phụ: sốt, tiêu chảy, buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp Misoprostol (Cytotec): - Prostaglandin E1 analog (PGE1) - Thường dùng đặt cổ tử cung (cervical priming) hay kích thích chuyển (2550g đặt âm đạo) - Liều lớn thuốc gây sẩy thai - Tác dụng phụ: run, sốt, buồn nôn, nôn, tiêu chảy Dinoprostone (Cervidil): - Prostaglandin E2 (PGE2) - Thường dùng đặt cổ tử cung (cervical priming) hay kích thích chuyển - Liều lớn dạng viêm đạn sử dụng băng huyết sau sanh - Tiêm tĩnh mạch “Sulprostone” châu Âu - Tác dụng phụ: sốt, buồn nồn, nôn, tiêu chảy, đau bụng IV NHAU TIỀN ĐẠO: - Tần suất 0.5% - “Không đau” chảy máu âm đạo sau sanh:  Chẩn đoán tốt siêu âm  Phải mổ lấy thai  Tăng nguy cài lược, với sẹo tử cung (do mổ lấy thai trước kia) - Đầu tiên phải bù dịch, gọi ngân hàng máu, gọi giúp đỡ (đợi phẫu thuật) - Kiểm soát máu bắt đầu thực phương pháp chuyển sâu:  Đờ tử cung: o Soát tử cung Page3 Điều trị: Page4 o Kiểm tra sót nạo o Sử dụng Oxytocin  Chấn thương: o Kiểm tra cổ tử cung, âm đạo, đáy chậu (áp dụng đè ép khâu) o Nếu chảy máu không kiểm soát thuốc, xoa tử cung, khảo sát tử cung cẩn thận, hay khâu vết rách đường sinh dục cần phải cân nhắc phẫu thuật hay thuyên tắc mạch qua Xquang; o Truyền hồng cầu lắng o Đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu o Thuyên tắc mạch máu nhờ Xquang (Interventional Radiographic Embolization):  Gelfoam, Coils, Glue, chẹn bóng  Bệnh nhân cần phải ổn định (nhưng chảy máu) o Uterine tamponade:  Nhét gạc có thấm thrombin  Ống Foley lớn  Ống Sengstaken-Blakemore  Bóng Bakri tamponade o Mổ ổ bụng chảy máu sản Bóng Bakri tamponade khoa:  Chảy máu mổ lấy thai  Hematome vùng chậu (rộng)  Chảy máu không kiểm soát  Tiếp tục bù dịch sản phẩm máu, theo dõi mạch, huyết áp, nước tiểu để bù dịch thích hợp o Xem xét lọc máu o Khi mổ bụng:  Thắt động mạch tử cung (kèm theo thắt động mạch tử cung buồng trứng)  Thắt động mạch chậu  May chèn ép kiểu B-Lynch  Cắt tử cung (có thể để lại cổ tử cung)  Nhớ: Transient compression of the aotic bifurcation against the sacral prominence can “buy time” Page5 Kỹ thuật cầm máu: - Thiếu nguồn lực nhân lực (ví dụ: sanh nhà) - Không chuẩn bị dự phòng chảy máu sản khoa (không có đường truyền tĩnh mạch) - Chậm trễ nhận biết chảy máu - Đánh giá thấp lượng máu - Chậm trễ điều trị chảy máu Page6 V NGUYÊN NHÂN TỬ VONG Ở MẸ DO CHẢY MÁU: - Chỉ truyền dịch tinh thể - Điều trị thất bại Đánh giá máu mất: - Nhìn:  Đánh giá thấp từ ½ đến 1/3  Drape có chia vạch giúp định hướng  Huấn luyện cách đo lường - Tụt huyết áp:  Có thể bị che dấu tăng huyết áp - Tilt-test:  Dương tính giả (thuốc mê)  Âm tính giả (tăng thể tích thai kỳ) - Nhịp tim nhanh:  Không đáng tin cậy - Nước tiểu:  Phản ánh tưới máu thích hợp Dự phòng tử vong mẹ: - ACOG/DOH đề nghị:  Hướng dẫn hiệu cho điều trị chảy máu mẹ  Thúc đẩy nhận biết đáp ứng với chảy máu  Tránh trì hoãn truyền dịch chờ đợi kết cận lâm sàng hay huyết động không ổn định  Hướng dẫn hiệu bao gồm truyền dịch cấp cứu, với hợp tác giữ bác sĩ sản khoa, nữ hộ sinh ngân hàng máu  Đánh giá cẩn thận máu mất, cần truyền dịch, không chờ đến có kết cận lâm sàng, máu chậm nguy hiểm đến tính mạng  Lập guideline cho điều trị chảy máu chuyển sanh  Tiếp tục huấn luyện đội ngũ nhân viên y tế - Nguy thấp  Phá thai tháng đầu thai kỳ hay qua tháng giữa, tiền chảy máu  Khâu cổ tử cung  Sanh ngã âm đạo: o Không có vết mổ cũ Page7 Đánh giá nguy chảy máu: o Không có bệnh lý chảy máu o Không có tiền băng huyết sau sinh o Sanh lần o Đơn thai  Gữi mẫu thử đến ngân hàng máu  Nếu tình trạng bệnh nhân thay đổi, báo tin cho ngân hàng máu để xác định nhóm máu phản ứng chéo  Cần thiết cho mổ lấy thai, chảy máu sau sanh, nhiễm trùng ối, chuyển kéo dài sử dụng Oxytocin - Nguy trung bình:  VBAC  Mổ lấy thai  Đa sản hay thai to  Tiền chảy máu sau sanh  U xơ tử cung  Phá thai hay cuối tháng thai kỳ thúc đẩy sanh ngã âm đạo  Nhóm máu từ ngân hàng máu  Công thức máu  Xém xét lọc máu theo Jehovah Witness hay số bệnh nhân từ chối sản phẩm máu - Nguy cao:  Nhau tiền đạo  Nhau cài lược  Hct 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL % 10-15 15-25 25-35 35-50 Dạng Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng Page8 Mức máu mất: - Gọi giúp đỡ - Báo cho ngân hàng máu - Chuẩn bị đơn vị hồng cầu lắng, đơn vị huyết tương tươi đông lạnh, đơn vị tiểu cầu - Hướng dẫn cận lâm sàng (hồng cầu lắng/huyết tương tươi đông lạnh) - Cận lâm sàng: Hct, nhóm máu, công thức máu, đông máu toàn bộ, creatinine, ion đồ - Bảo đảm cung cấp O2 thích hợp, gây mê toàn diện - Ban đầu truyền nhanh dịch tinh thể có máu về, sau hạn chế số lượng, dùng máu O Rh- hay truyền máu nhóm (máy làm ấm máu) - Sau đơn vị, tiếp tục máu, truyền máu huyết tương tươi đông lạnh với tỷ lệ 1:1 - Chú ý thuyên tắc truyền máu khối lượng lớn - Calcium - Sử dụng kết tủa lạnh không đáp ứng với huyết tương tươi đông lạnh, Fibrinogen thấp Xét nghiệm lại: Hct, nhóm máu, đông máu toàn (INR), ion đồ, Ca2+, DIC, Fibrinogen - Thiết lập đườn truyền tĩnh mạch; A-line, CVP? - Truyền hồng cầu lắng:  Hb >10g/dL: cần truyền  Hb 1.5 lần tuần hoàn thể  Nhiều báo cáo thành công  Liều: 90-120g/kg  ngày ICU, 50 đơn vị máu hay thuyên tắc - Mục tiêu hồi sức:  Lượng nước tiểu thích hợp  Điều chỉnh tình trạng nhiễm toan (thứ phát sau tưới máu kém)  Giữ ấm bệnh nhân (cơ thể, làm ấm dịch truyền)  Hb>7g/dL (Hct >21%) Page9 VI TRUYỀN MÁU KHỐI LƯỢNG LỚN:  Tiểu cầu >50000/g  INR 100mg/dL  Ion Ca2+ >1mg/dL (nl: 1.1 to 1.4) - Chảy máu sản khoa – biến chứng:  Biến chứng sau chảy máu nhiều và/hoặc phẫu thuật: o Shock phổi cần cẩn thận truyền dịch điều chỉnh hô hấp o Tổn thương thiếu máu tuyến yên (hội chứng Sheehan) cần điều trị nội tiết thay o Suy thận cấp cần thẩm phân phúc mạc o Bệnh lý đông máu o Nhiễm trùng/Nhiễm trùng huyết VII TÓM TẮT: - Chảy máu sản khoa nguyên nhân dẫn đến tử vong mẹ Điều trị chảy máu sản khoa cần hỗ trợ ê-kíp Protocals, luyện tập tương tác hiệu cải thiện chức ê-kíp Xác định bệnh nhân nguy cao làm giảm biến chứng nặng Nhận biết sớm can thiệp bệnh nhân nguy thấp quan trọng Truyền dịch, truyền máu sớm, tránh phủ nhận trì hoãn - - Chảy máu trước sanh có nguy cho thai nhi nhiều cho me.5 Đờ tử cung nguyên nhân chảy máu sau sanh thường gặp Điều trị tích cực, bao gồm Oxytocin, Ergotalkaloids, Prostaglandins (Carboprost, Misoprostol), nên dùng trường hợp đờ tử cung nặng Tỷ lệ cài lược tăng lên tỷ lệ mổ lấy thai tăng Tiền mổ lấy thai lần trước tiền đạo làm tăng nguy cài lược Đặt catherter có bóng động mạch chậu dự phòng bác sĩ chuyên khoa hình ảnh giả, lượng máu tử vong bệnh nhân bị cài lược biết trước mổ lấy thai Đánh giá lượng nước tiể xét nghiệm cận lâm sàng (Hemoglobin, phân tích khí máu động mạch) nên sử dụng để đánh giá giảm thể tích nội mạch hướng dẫn bù dịch sản phẩm máu Page10 VIII KẾT LUẬN: Page11 - Cột động mạch, khâu chèn ép tử cung, làm thuyên tắc giúp làm giảm khả cắt tử cung - Điều trị rFVIIa đắt tiền, an toàn hiệu chưa đánh giá đầy đủ chảy máu sản khoa  ... băng huyết sau sanh - Tiêm tĩnh mạch “Sulprostone” châu Âu - Tác dụng phụ: sốt, buồn nồn, nôn, tiêu chảy, đau bụng IV NHAU TIỀN ĐẠO: - Tần suất 0.5% - “Không đau” chảy máu âm đạo sau sanh:  Chẩn... can “buy time” Page5 Kỹ thuật cầm máu: - Thiếu nguồn lực nhân lực (ví dụ: sanh nhà) - Không chuẩn bị dự phòng chảy máu sản khoa (không có đường truyền tĩnh mạch) - Chậm trễ nhận biết chảy máu -... khoa, nữ hộ sinh ngân hàng máu  Đánh giá cẩn thận máu mất, cần truyền dịch, không chờ đến có kết cận lâm sàng, máu chậm nguy hiểm đến tính mạng  Lập guideline cho điều trị chảy máu chuyển sanh