TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐẠI NAM BAN QUẢN LÝ KÝ TÚC XÁ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh Phúc ĐƠN XIN RA KÝ TÚC XÁ BM 01KTX/QTMC Theo QĐ số /QĐ-ĐN ngày tháng 10 năm2013 Kính gửi: Ban quản lý Ký túc xá trường Đại học Đại Nam Tên em là: Phòng ở: Dãy nhà A: Là sinh viên trường: Lớp Ngày đăng ký ký túc xá ngày .tháng năm 20 Hôm nay, em viết đơn để xin khỏi ký túc xá : Kể từ ngày .tháng năm 20 Lý : Em xin chân thành cảm ơn ! Hà Nội, ngày tháng năm Người làm đơn Xác nhận Ban quản lý KTX - Đồng ý, SV khỏi KTX từ ngày - Đã toán đầy đủ tiền điện nước - Tài vụ trả lại sinh viên số tiền là: Trưởng Ban quản lý KTX (ký ghi rõ họ tên)