CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc ĐƠN XIN BẢO LƯU ĐIỂM (Dành cho SV chuyển hệ đào tạo) Họ tên sinh viên:……………………………………… Điện thoại:………………………… Mã số sinh viên:………………… Lớp…………………Khoa………………………………… Lớp cũ học:………………………………………… Mã sinh viên cũ: …………………… Đề nghị bảo lưu môn học: Stt Tên môn học (cũ) Mã môn học (cũ) Số tín Điểm Tên môn học (đang học) Mã môn học (đang học) Số tín 10 11 12 13 14 15 16 17 18 (Nộp kèm bảng điểm môn học xin bảo lưu điểm) Xác nhận Phòng Đào tạo Tp HCM, ngày …… tháng …… năm 201…… Sinh viên ký tên Xác nhận Khoa quản môn học