BIÊN BẢN CÁ NHÂN Đề nghị hưởng chế độ trự cấp một lần đối với thanh niên xung phong Tham gia TNXP ngày ……..tháng ………năm……..Đơn vị…………………………. Nơi đăng ký tham gia TNXP: Xã ……………..….huyện ……...tỉnh …………….….. Trở về địa phương ngày ……..tháng …………năm…………………………………. Giấy tờ chứng minh là thanh niên xung phong gồm có: ………………………………
Mẫu 1A CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BIÊN BẢN CÁ NHÂN Đề nghị hưởng chế độ trự cấp lần niên xung phong Họ tên: …………………………………….năm sinh: …………………………… Nguyên quán: ………………………………………………………………………… Hộ thường trú…………………………………………………………………… Chứng minh thư nhân dân số………………………………………………………… Cấp ngày…………tháng ………năm……… nơi cấp (tỉnh)………………………… Tham gia TNXP ngày …… tháng ………năm…… Đơn vị………………………… Nơi đăng ký tham gia TNXP: Xã …………… ….huyện …… tỉnh …………….… Trở địa phương ngày …… tháng …………năm………………………………… Giấy tờ chứng minh niên xung phong gồm có: ……………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Hiện hưởng chế độ sách: ………………………………… ……………………………………………………………………………………….… Đề nghị quan chức xem xét, giải cho hưởng chế độ trợ cấp lần theo định số 40/2011/QĐ- TTg ngày 27/7/2011 Thủ tướng Chính phủ quy định chế độ niên xung phong hoàn thành nhiệm vụ kháng chiến Tôi xin cam đoan lời khai thật, sai hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./ Ngày …….tháng…….năm …… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) Chỗ nay: ………………………………………………………….………… ……………………………………………………………………………………… Đối tượng: …………………………………………………………… ………… Chế độ khác hưởng: …………………………………………….…….……… Số Quyết định, ngày, tháng, năm hưởng chợ cấp lần: …………… … ……… ………………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………………… Hiện hưởng chế độ gì: …………… ………………………………….……… Có hay không hưởng chế độ BHYT: ……………………………………………… Nơi đăng ký khám chữa bệnh: ……………….…………………………………… ……………………………………………………………………………………… Xác nhận UBND xã Tam Đa Tam Đa, ngày …….tháng … năm 2013 Ông(Bà) ……………………………… Người làm đơn ( Ký ghi rõ họ tên) Là người tham gia chiến tranh bảo vệ tổ quốc hưởng trợ cấp lần theo định số 62/2011/QĐ- TTg Là đối tượng ……………………hưởng bảo hiểm xã hội, chưa có thẻ bảo hiểm y tế Đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, cấp thẻ BHYT cho đối tượng theo quy định./ (Ký tên, đóng dấu) ... Chế độ khác hưởng: …………………………………………….…….……… Số Quyết định, ngày, tháng, năm hưởng chợ cấp lần: …………… … ……… ………………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………………… Hiện hưởng chế độ. .. tranh bảo vệ tổ quốc hưởng trợ cấp lần theo định số 62/2 011 /QĐ- TTg Là đối tượng ………………… hưởng bảo hiểm xã hội, chưa có thẻ bảo hiểm y tế Đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, cấp thẻ BHYT cho đối... hay không hưởng chế độ BHYT: ……………………………………………… Nơi đăng ký khám chữa bệnh: ……………….…………………………………… ……………………………………………………………………………………… Xác nhận UBND xã Tam Đa Tam Đa, ngày …….tháng … năm 2 013 Ông(Bà)