Bệnh sốt xuất huyết dengue

07/09/2011 PGS.TS Đồn Thị Ngọc Diệp Đại học Y Dược TP HCM Bệnh viện Nhi Đồng Nội dung Chẩn đóan Sàng lọc bệnh định điều trị Xử trí 07/09/2011 07/09/2011 Biểu đồ số bệnh nhân sốt xuất huyết khu vực phía nam 4000 Số ca 3500 3000 2008 2500 2000 1500 2011 1000 2010 2009 500 Tuần 10 13 Mắc 2008 16 19 22 Mắc 2009 25 28 31 34 Mắc 2010 37 40 43 46 49 52 Mắc 2011 type huyết thanh: Den 1, 2, 3, 07/09/2011 Muỗi vằn Aedes agypti Truyền virus cho người Nhiễm virus huyết Hệ bạch huyết Có triệu chứng 5% Không triệu chứng 95% SXH Dengue SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo SXH Dengue nặng Nhiễm virus Dengue 07/09/2011 Diễn tiến bệnh sốt xuất huyết -Tương đối đơn giản -Chi phí khơng cao -Hết bệnh khơng để lại di chứng -Và hiệu can thiệp ĐÚNG & KỊP THỜI 07/09/2011 Chẩn đóan bệnh sốt xuất huyết Dengue theo WHO 1997 Lâm sàng: - Sốt cao liên tục từ – ngày - Có dấu hiệu xuất huyết - Gan to - Sốc Cận lâm sàng: - Hct tăng > 20% giá trị bình thường - Tiểu cầu < 100.000/mm3 Xác định chẩn đóan: -NS1 Ag/ IgM -PCR, phân lập siêu vi Phân lọai SXH Dengue – WHO 1997 Độ Triệu chứng / dấu hiệu I + dấu dây thắt dương tính II + xuất huyết da niêm III Mạch nhanh, HA kẹt IV M=0, HA=0 Xử trí Có thể điều trị nhà Nhập viện Nhập viện cấp cứu 07/09/2011 Phân lọai SXH Dengue – WHO 2009 Nhóm Triệu chứng / dấu hiệu A SXH Dengue khơng có dấu hiệu cảnh báo Xử trí Có thể điều trị nhà Nhập viện B SXH- Denguecó dấu hiệu cảnh báo / có bệnh lý khác kèm theo / hòan cảnh xã hội đặc biệt C Thất thóat huyết tương nặng: Nhập viện cấp Sốc +/hoặc tích tụ dịch gây suy hơ hấp cứu Xuất huyết nặng Tổn thương quan nặng Phân lọai SXH Dengue – WHO 2009 Nhóm Phân lọai A SXH Dengue B SXH- Dengue có dấu hiệu cảnh báo C Sốt xuất huyết nặng ICD 07/09/2011 Sốt xuất huyết Dengue (2009) Lâm sàng: * Sốt cao đột ngột liên tục từ đến ngày Và ≥ dấu hiệu sau: -Xuất huyết: dây thắt (+), chấm XH, chảy máu chân chảy máu cam -Nhức đầu, chán ăn, buồn nơn -Da xung huyết, phát ban -Đau cơ, đau khớp, nhức hố mắt Cận lâm sàng: -Hct bình thường ↑ (trên 20% trị số bình thường) -Tiểu cầu bình thường giảm -Bạch cầu thường giảm Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo -Các dấu hiệu SXH D, kèm theo dấu hiệu cảnh báo sau đây: -Vật vã, lừ đừ, li bì -Đau bùng vùng gan/ấn đau vùng gan -Gan to > cm bờ sườn -Nơn nhiều -Xuất huyết niêm mạc -Tiểu -Hct tăng cao + Tiểu cầu giảm nhanh 07/09/2011 Sốt xuất huyết Dengue nặng: -Thóat dịch huyết tương nặng sốc giảm thể tích, ứ dịch khoang màng phổi, màng bụng nhiều -Sốc SXH – D: mạch nhanh, HA kẹt/tụt -Sốc SXH – D nặng: M=0, HA=0 -Xuất huyết nặng -Suy tạng 07/09/2011 10 07/09/2011 Sàng lọc bệnh định điều trị xác: -Nhận biết dấu hiệu nặng cấp cứu -Giảm nhập viện khơng cần thiết tránh q tải -Dặn dò triệu chứng cần tái khám Tránh nhập viện tình trạng nặng Đánh giá nhanh tiếp nhận bệnh nhân: -Hỏi bệnh sử -Khám lâm sàng -Làm xét nghiệm: thường qui đặc hiệu cho SXH Chẩn đốn, đánh giá giai đoạn độ nặng Quyết định điều trị Nhóm B nhập viện Nhóm C Cấp cứu 11 07/09/2011 + + - + -Khơng có dấu hiệu cảnh báo, VÀ: -Có thể uống đủ lượng dịch cần thiết -Đi tiểu / lần -Khơng có bệnh lý kèm theo -Điều kiện chăm sóc tốt XN: CTM, Hct Điều trị: -Nghỉ ngơi -Uống nhiều nước -Hạ sốt paracetamol -Lau mát -Diệt muỗi * Tái khám ngày để theo dõi diễn tiến bệnh: -Giảm bạch cầu -Giảm sốt -Dấu hiệu báo động * Dặn dấu hiệu cần tái khám * Phiếu theo dõi nhà 12 07/09/2011 Các dấu hiệu cần tái khám ngay: • khơng cải thiện lâm sàng, • tình trạng xấu giai đọan giảm sốt, • đau bụng nhiều, • nơn ói nhiều, • tay chân nhớp lạnh, • kích thích, vật vã, li bì, • có dấu hiệu xuất huyết (tiêu phân đen, ói dịch nâu), • khơng tiểu vòng – Nhóm B: nhập viện XN: CTM, Hct Có bệnh lý khác kèm theo, nhũ nhi, béo phì Nhà xa, khơng có điều kiện chăm sóc tốt Có dấu hiệu Cảnh báo -Khuyến khích uống nước -Nếu khơng uống đủ: truyền dịch NS/LR liều trì Theo dõi: -Nhiệt độ -Lượng nước xuất nhập -Nước tiểu (lượng số lần) -Dấu hiểu trở nặng -Hct, BC, TC 13 07/09/2011 Nhóm B: nhập viện XN: CTM, Hct Có bệnh lý khác kèm theo, nhũ nhi, béo phì, nhà xa, khơng có điều kiện chăm sóc tốt Có dấu hiệu báo động Thử Hct trước truyền dịch, LR/NS – 7ml/kg/h x – h 3-5 ml/kg/h x 2-4h 2-3 ml/kg/h, hơn, tùy đáp ứng lâm sàng Đánh giá lại Hct LS Truyền dịch theo Hct tình trạng lâm sàng Truyền thể tích dịch tối thiểu để giữ tưới máu lưu lượng nước tiểu tốt (xem phác đồ BYT) Theo dõi: - sinh hiệu tưới máu ngoại biên / 1- h đến ổn định - Lượng nước tiểu / – h – Hct: trước sau truyền dịch / -12 h – đường huyết – CN thận, gan, đơng máu có định Nhóm C: Cấp cứu - Thất huyết tương nặng: Sốc và/hoặc tích tụ dịch nặng gây suy hơ hấp - Xuất huyết nặng - Tổn thương quan nặng - CTM, Hct, chức quan 14 07/09/2011 Nhóm C: Sốc sốt xuất huyết Dengue Sốc sốt xuất huyết Dengue Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng Mạch nhanh HA tụt/kẹt Mạch nhỏ, khó bắt HA = Lưu đồ 1: Truyền dịch Sốc sốt xuất huyết Dengue (độ III – bù) M nhanh, HA thấp / kẹp Điện giải 20ml/kg/h Cải thiện Khơng cải thiện Điện giải 10ml/kg/h x -2 h 7,5 ml/kg/h ml/kg/h ml/kg/h Đại phân tử 15 – 20 ml/g/h Diễn tiến tốt Cải thiện Khơng cải thiện Ngưng dịch truyền sau 24-48h ĐPT 10ml/kg/h x 1-2 h Hct cao: ĐPT 15 -20 ml/kg/h Hct thấp: xem xét truyền máu Đo CVP hướng dẫn 15 07/09/2011 Lưu đồ 2: Truyền dịch Sốc sốt xuất huyết nặng (độ IV - bù) M = 0, HA = Điện giải 20ml/kg/h bolus Cải thiện Sinh hiểu ổn Khơng cải thiện M nhanh nhẹ, HA kẹp Khơng cải thiện M=0, HA=0 ĐPT 10ml/kg/h x -2 h ĐPT 15-20 ml/kg/h ĐPT 20 ml/kg bolus Lưu đồ Lưu đồ CVP hướng dẫn Theo dõi điều trị sốc sốt xuất huyết: Sinh hiệu: M, HA (HA ĐM xâm lấn), nhiệt độ, nhịp thở, lượng nước tiểu Mắc Monitor Dấu hiệu tăng thất thóat huyết tương: * Hct tăng lại sau giảm * Hơ hấp: nhịp thở tăng, thở co kéo liên sườn, rút lõm lồng ngực, SpO2 giảm, khí máu thay đổi, vòng bụng tăng *Siêu âm: dịch màng phổi ↑, dịch màng bụng ↑ 16 07/09/2011 Nhóm C: Xuất huyết nặng •Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi) •Rong kinh nặng •Xuất huyết phần mềm •Xuất huyết tiêu hóa nội tạng •Thường kèm sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy, toan chuyển hóa suy đa quan, DIC •Có thể xảy dùng acetylsalicylic acid, ibuprofen, corticoid Nguy xuất huyết nặng: -Sốc kéo dài -Sốc giảm thể tích / tổn thương gan thận và/hoặc có toan máu chuyển hóa nặng kéo dài -Điều trị thuốc kháng viêm khơng thuộc nhóm corticoid -Có bệnh lóet dày trước -Điều trị thuốc chống đơng - chấn thương nào, kể tiêm bắp 17 07/09/2011 Nhóm C: Suy tạng nặng -Suy gan cấp: AST, ALT ≥ 1000 UI/l -Suy thận cấp -Rối lọan tri giác (thể não) -Viêm tim, suy tim -Suy chức quan khác Những điều nên làm điều khơng nên làm điều trị sốt xuất huyết 18 07/09/2011 Nên làm Khơng nên làm Đánh giá theo dõi BN SXH khơng Cho BN SXH khơng nặng nhà mà nặng, hướng dẫn cẩn thận dấu khơng theo dõi khơng hướng dẫn hiệu trở nặng cần theo dõi cẩn thận Cho thuốc paracetamol BN sốt cao cảm thấy khó chịu Hạ sốt Aspirin hay ibuprofen Thử Hct trước sau truyền dịch Khơng biết phải thử Hct điều trị với dịch truyền Đánh giá tình trạng huyết động học trước sau lần cho y lệnh dịch truyền Khơng đánh giá lâm sàng bệnh nhân trước và/hoặc sau định dịch truyền Diễn giải kết Hct dựa lượng dịch truyền huyết động học Diễn giải kết Hct khơng dựa tình trạng lâm sàng Truyền dịch BN ói nhiều Hct tăng nhanh / tăng cao Truyền dịch cho BN SXH khơng nặng Sử dụng dung dịch đẳng trương điều trị SXH nặng Sử dụng dung dịch nhược trương điều trị SXH nặng Nên làm Khơng nên làm Cho lượng dịch vừa đủ để trì Truyền dịch q nhiều kéo dài tuần hồn hiệu giai đoạn SXH nặng thất huyết tương SXH nặng Tránh tiêm bắp BN SXH Tiêm bắp BN SXH 10 Tốc độ dịch truyền, thời gian lần đánh giá, thử Hct điều chỉnh theo tình trạng BN Tốc độ dịch truyền cố định, khoảng cách lần theo dõi thử Hct khơng thay đổi thời gian nằm viện SXH nặng 11 Theo dõi sát đường huyết, có nghĩa Khơng theo dõi đường huyết, khơng kiểm sóat tốt nồng độ đường biết tăng đường huyết gây lợi niệu huyết thẩm thấu làm nhầm lẫn với tình trạng giảm thể tích máu 12 Ngưng giảm dịch truyền tình trạng huyết động học ổn định Tiếp tục khơng xem lại lượng, tốc độ dịch truyền tình trạng huyết động học ổn định 19 07/09/2011 Một số lưu ý lâm sàng điều trị sốt xuất huyết • Có ngun nhân khác gây sốt: Triệu chứng Tần suất (n=108) Tỉ lệ % Ho 31 29 Tiêu chảy cấp 15 14 Chảy nước mũi Ngơ Thị Thanh Thủy, Đòan Thị Ngọc Diệp (2010) 20 07/09/2011 Các dạng diễn tiến bệnh sốt xuất huyết Dengue Ngày Kinh điển Sốt cao Sơt khơng liên tục Sốt cao Sốt khơng cao Sốt nhẹ Sốc sau ngày khơng sốt Sốt Sốc Khơng sốt Sốc Sốt cao Sốc Khơng sốt Sốc BN nữ, tuổi, SXH độ II N5 Uống ORS (standard) sốt xúât huyết khơng sốc gây q tải N5: • Thở mệt • Tràn dịch màng phổi, màng bụng lượng nhiều • Phù phổi Nên dùng ORS áp suất thẩm thấu thấp 21 07/09/2011 • Bạch cầu tăng cao • CRP tăng cao dễ bỏ sót Chân thành cám ơn 22 [...]... huyết – CN thận, gan, ñông máu nếu có chỉ ñịnh Nhóm C: Cấp cứu ngay - Thất thoát huyết tương nặng: Sốc và/hoặc tích tụ dịch nặng gây suy hô hấp - Xuất huyết nặng - Tổn thương cơ quan nặng - CTM, Hct, chức năng các cơ quan 14 07/09/2011 Nhóm C: Sốc sốt xuất huyết Dengue Sốc sốt xuất huyết Dengue Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng Mạch nhanh HA tụt/kẹt Mạch nhỏ, khó bắt HA = 0 Lưu ñồ 1: Truyền dịch Sốc sốt. .. Thị Thanh Thủy, Đòan Thị Ngọc Diệp (2010) 20 07/09/2011 Các dạng diễn tiến của bệnh sốt xuất huyết Dengue Ngày 1 Kinh ñiển Sốt cao Sôt không liên tục Sốt cao Sốt không cao Sốt nhẹ Sốc sau 2 ngày không sốt Sốt 2 3 4 5 6 7 Sốc Không sốt Sốc Sốt cao Sốc Không sốt Sốc BN nữ, 5 tuổi, SXH ñộ II N5 Uống ORS (standard) sốt xúât huyết không sốc có thể gây quá tải N5: • Thở mệt • Tràn dịch màng phổi, màng bụng... nồng ñộ ñường biết tăng ñường huyết gây lợi niệu huyết thẩm thấu và làm nhầm lẫn với tình trạng giảm thể tích máu 12 Ngưng hoặc giảm dịch truyền khi tình trạng huyết ñộng học ổn ñịnh Tiếp tục hoặc không xem lại lượng, tốc ñộ dịch truyền khi tình trạng huyết ñộng học ổn ñịnh 19 07/09/2011 Một số lưu ý trên lâm sàng trong ñiều trị sốt xuất huyết • Có nguyên nhân khác gây sốt: Triệu chứng Tần suất (n=108)... Monitor 2 Dấu hiệu tăng thất thóat huyết tương: * Hct tăng lại sau khi ñã giảm * Hô hấp: nhịp thở tăng, thở co kéo cơ liên sườn, rút lõm lồng ngực, SpO2 giảm, khí máu thay ñổi, vòng bụng tăng *Siêu âm: dịch màng phổi ↑, dịch màng bụng ↑ 16 07/09/2011 Nhóm C: Xuất huyết nặng •Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi) •Rong kinh nặng Xuất huyết trong cơ và phần mềm Xuất huyết tiêu hóa và nội tạng •Thường... CVP hướng dẫn 15 07/09/2011 Lưu ñồ 2: Truyền dịch Sốc sốt xuất huyết nặng (ñộ IV - mất bù) M = 0, HA = 0 Điện giải 20ml/kg/h bolus Cải thiện Sinh hiểu ổn Không cải thiện M nhanh nhẹ, HA kẹp Không cải thiện M=0, HA=0 ĐPT 10ml/kg/h x 1 -2 h ĐPT 15-20 ml/kg/h ĐPT 20 ml/kg bolus Lưu ñồ 1 Lưu ñồ 1 CVP hướng dẫn Theo dõi trong ñiều trị sốc sốt xuất huyết: 1 Sinh hiệu: M, HA (HA ĐM xâm lấn), nhiệt ñộ, nhịp... Những ñiều nên làm và những ñiều không nên làm trong ñiều trị sốt xuất huyết 18 07/09/2011 Nên làm Không nên làm 1 Đánh giá và theo dõi BN SXH không Cho BN SXH không nặng về nhà mà nặng, hướng dẫn cẩn thận các dấu không theo dõi và không hướng dẫn hiệu trở nặng cần theo dõi cẩn thận 2 Cho thuốc paracetamol khi BN sốt cao và cảm thấy khó chịu Hạ sốt bằng Aspirin hay ibuprofen 3 Thử Hct trước và sau khi... sốt xuất huyết Dengue (ñộ III – còn bù) M nhanh, HA thấp / kẹp Điện giải 20ml/kg/h Cải thiện Không cải thiện Điện giải 10ml/kg/h x 1 -2 h 7,5 ml/kg/h 5 ml/kg/h 3 ml/kg/h Đại phân tử 15 – 20 ml/g/h Diễn tiến tốt Cải thiện Không cải thiện Ngưng dịch truyền sau 24-48h ĐPT 10ml/kg/h x 1-2 h Hct cao: ĐPT 15 -20 ml/kg/h Hct thấp: xem xét truyền máu Đo CVP hướng dẫn 15 07/09/2011 Lưu ñồ 2: Truyền dịch Sốc sốt. .. cần tái khám ngay: • không cải thiện về lâm sàng, • tình trạng xấu hơn trong giai ñọan giảm sốt, • ñau bụng nhiều, • nôn ói nhiều, • tay chân nhớp lạnh, • kích thích, vật vã, li bì, • có dấu hiệu xuất huyết (tiêu phân ñen, ói dịch nâu), • không ñi tiểu trong vòng 4 – 6 giờ Nhóm B: nhập viện XN: CTM, Hct Có bệnh lý khác kèm theo, nhũ nhi, béo phì Nhà xa, không có ñiều kiện chăm sóc tốt Có dấu hiệu Cảnh... có dấu hiệu cảnh báo, VÀ: -Có thể uống ñủ lượng dịch cần thiết -Đi tiểu ít nhất 6 giờ / lần -Không có bệnh lý kèm theo -Điều kiện chăm sóc tốt XN: CTM, Hct Điều trị: -Nghỉ ngơi -Uống nhiều nước -Hạ sốt paracetamol -Lau mát -Diệt muỗi * Tái khám mỗi ngày ñể theo dõi diễn tiến bệnh: -Giảm bạch cầu -Giảm sốt -Dấu hiệu báo ñộng * Dặn các dấu hiệu cần tái khám ngay * Phiếu theo dõi tại nhà 12 07/09/2011 Các... và sau khi truyền dịch Không biết phải thử Hct khi nào khi ñiều trị với dịch truyền 4 Đánh giá tình trạng huyết ñộng học trước và sau mỗi lần cho y lệnh dịch truyền Không ñánh giá lâm sàng bệnh nhân trước và/hoặc sau chỉ ñịnh dịch truyền 5 Diễn giải kết quả Hct dựa trên lượng dịch ñã truyền và huyết ñộng học Diễn giải kết quả Hct không dựa trên tình trạng lâm sàng 6 Truyền dịch khi BN ói nhiều hoặc