CHẨN đoán, điều TRỊ u hạt VÒNG (GRANULOMA ANNULARE)

U HẠT VÒNG (GRANULOMA ANNULARE) 1. ĐẠI CƯƠNG ­ U hạt vòng là một bệnh da lành tính, mạn tính, thường không triệu chứng cơ năng, tổn thương ở lớp bì ­ Dạng điển hình: thương tổn cơ bản là sẩn, xếp thành chuỗi hình tròn hoặc vòng cung, thường ở mu bàn tay, bàn chân, cùi chỏ, đầu gối. Ngoài ra, còn có dạng toàn thân, dưới da, dạng loét và dạng mảng ­ Tỷ lệ nữ: nam = 2:1 ­ Bệnh thường xuất hiện lẻ tẻ, rời rạc, không liên quan với chủng tộc và vùng địa lý Thỉnh thoảng yếu tố gia đình đã được ghi nhận: xuất hiện ở những đứa trẻ sinh đôi, anh chi em ruột ­ Dạng khu trú và dưới da thường xảy ra ở trẻ em và người lớn trẻ tuổi. Dạng toàn thân thường xảy ra ở người lớn nhiều hơn ­ Hầu hết các trường hợp u hạt vòng khu trú tự lành trong vòng 2 năm 2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH Chưa rõ 3. YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BỆNH U HẠT VÒNG ­ Nhiễm trùng và sự hình thành miễn dịch: U hạt vòng có thể xuất hiện trên vết sẹo Zona, sau khi bị thủy đậu, sau chích ngừa uốn ván. Đặc biệt u hạt vòng dạng toàn thân có liên quan với nhiễm HBV, HCV, HIV ­ Ánh nắng mặt trời: U hạt vòng xuất hiện ở những vùng phơi nắng và tái phát theo mùa ­ Thuốc: Phản ứng thuốc giống u hạt vòng ở những người được điều trị với Allopurinol, Amlodipine, thuốc ức chế kênh Calci (Calcium channel blockers ) ­ Tiểu đường và bệnh lý tuyến giáp: Mối liên quan giữa u hạt vòng và tiểu đường đang còn bàn cãi. U hạt vòng cũng xuất hiện trên bệnh nhân bị viêm tuyến giáp, giảm năng tuyến giáp, u tuyến giáp ­ Ung thư: U hạt vòng có mối liên quan với u lympho Hodgkin và non­Hodgkin, bao gồm bệnh tế bào B (B­ cell disease), u lympho tế bào T (T­cell lymphoma) 4. CHẨN ĐOÁN BỆNH U HẠT VÒNG 4.1. Lâm sàng ­ Triệu chứng cơ năng: Thường không triệu chứng hoặc ngứa nhẹ, không đau ­ Triệu chứng thực thể: Thương tổn cơ bản là sẩn, thỉnh thoảng có dạng nốt, sắp xếp thành hình tròn hay vòng cung, ly tâm 4.2. Dạng lâm sàng 4.2.1. U hạt vòng khu trú + Thường gặp nhất + Sẩn sắp xếp thành hình tròn hay vòng cung, đường kính từ 1­5 cm + Màu da hoặc hồng đỏ, hơi tím, bề mặt nhẵn bóng + Bờ sang thương chắc, có thể sờ thấy được 4.2.2. U hạt vòng toàn thân + Chiếm 8­15% các trường hợp + Thường gặp ở người lớn + Thương tổn lan rộng thành những mảng lớn, có bờ hình vòng cung và ngoằn ngoèo 4.2.3. U hạt vòng dưới da + Thường gặp ở trẻ em + Thương tổn: nốt chắc, cứng, đường kính từ 6 mm tới 3,5 cm, nằm sâu ở bì và mô dưới da, nhiều khi tới lớp cơ. Nếu ở da đầu và ổ mắt, nốt có thể ăn sâu tới tận màng xương 4.2.4. U hạt vòng dạng loét + Hiếm gặp + Sẩn có rốn lõm ở trung tâm, loét, rỉ dịch, đóng mài. Khi lành để lại sẹo teo hoặc tăng sắc tố + Có thể kèm ngứa và đau + Thường kết hợp với tiểu đường 4.3. Giải phẫu bệnh ­ U hạt vòng là viêm da u hạt đặc trưng bởi thoái hóa trung tâm của sợi tạo keo (collagen) và sợi đàn hồi (elastic), lắng đọng mucin, thâm nhiễm lympho bào và mô bào ở quanh mạch và mô kẽ. Tổn thương ở lớp bì trên và bì giữa ­ Hình ảnh mô học đặc trưng của u hạt vòng là sự hiện diện của mô bào với một trong 3 kiểu sau: + Kiểu 1: hay gặp nhất (chiếm khoảng 70%): thâm nhiễm ở mô kẽ: mô bào phân bố rải rác ở giữa những sợi tạo keo. Sợi tạo keo thoái hóa ít, nhưng sự lắng đọng mucin giữa những bó collagen lại là đặc điểm nổi bật + Kiểu 2 ( chiếm 25%): rõ ràng hơn và dễ chẩn đoán. Gồm mô bào và lympho bào bao xung quanh lớp u hạt và trong cùng là mô liên kết với trung tâm bị thoái hoa. Mucin lắng đọng nhiều hơn. Hiện diện cả tế bào bạch cầu đa nhân + Kiểu 3: hiếm gặp. Gồm những hạt mô bào dạng biểu mô 5. ĐIỀU TRỊ BỆNH U HẠT VÒNG 5.1. Điều trị tại chỗ: Thường sử dụng trong u hạt vòng khu trú 5.1.1. Thuốc bôi: ­ Corticosteroid có hoặc không có băng ép ­ T acrolimus 0,1% ointment ­ Pimecrolimus cream ­ Imiquimod 5% cream 5.1.2. Chích trong thương tổn: Triamcinolone 2,5 ­ 3 mg/mL 5.2. Điều trị toàn thân Sử dụng thuốc uống cho dạng u hạt vòng toàn thân. Chọn một trong các thuốc sau: Thuốc Dapson Doxycycline Rifamycin, Ofloxacin, Minocycline Chloroquin Hoặc Liều dùng Thời gian dùng 100 mg/ ngày đến khi sang thương lành, tối đa 15 tháng 100 mg/ ngày x 12 tuần 600 mg/ ngày Theo dõi Công thức máu, hồng cầu lưới 400 mg/ngày 100 mg/ngày uống 3­ 5 tháng 3mg/ kg/ ngày 6 mg/ kg/ ngày x 4 tháng Soi đáy mắt 0,5­ 1mg/ kg/ ngày, tới khi liều tích lũy đạt được 120 ­150 mg/kg Lipid máu, Chức năng gan Hydroxycloroquin Isotretinoin Cyclosporine Methotrexate Allopurinol Huyết áp, 4 mg/ kg/ ngày x 4 tuần, sau đó giảm 0,5 mg/ kg/ ngày Công thức máu, Chức năng gan mỗi 2 tuần và thận Công thức máu Chức năng gan 15 mg/ tuần x 6 tuần và thận 300 mg x 2 lần/ ngày x 2­ 6 tháng Phản ứng dị ứng thuốc 5.3. Điều trị khác ­ Quang liệu pháp ­ Đốt điện, đốt laser CO2 ­ Thương tổn có thể tự lành sau khi cắt sinh thiết da ­ Phẫu thuật 6. DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH U HẠT VÒNG ­ U hạt vòng dạng khu trú thường tự lành không để lại di chứng ­ Thương tổn lành trong vài tuần hoặc tồn tại dai dẳng nhưng thường biến mất trong vòng 2 năm ­ 40% các trường hợp tái phát ngay tại vị trí ban đầu, nhưng 80% trong số đó lại tự lành ­ U hạt vòng dạng loét có thể để lại sẹo