nghiên cứu khoa học trường đại học y hải dương

ĐỀ TÀI : KIẾN THỨC, THỰC HÀNH CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẢI DƯƠNG NĂM 2016 Sinh viên : Phạm Thị Thiêm Lớp : Điều dưỡng Mã sinh viên : 3110214070 ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương vết cắt phá vỡ liên tục quan mô gây tác nhân bên ngoài, chẳng hạn chấn thương phẫu thuật [1] Có nhiều yếu tố nguy gây nhiễm trùng vết thương.Tại chỗ có ổ nhiễm , dị vật , kỹ thuật khâu có sai sót, mô sinh lực , tụ máu , nhiễm trùng từ trước, vị trí nơi giải phẫu vùng thiếu máu nuôi hay có diện vi khuẩn đóng vết mổ Vết thương tỳ đè , bệnh tiểu đường, kỹ thuật giải phẫu vết hở đóng chậm, mô dập nát rộng, vết khâu căng, vết thương có dẫn lưu Toàn than có bệnh nhân suy kiệt , nước, thiếu máu, thiếu dinh dưỡng, tuổi cao, béo phì, choáng, có bệnh mạn tính kèm theo, suy hô hấp, suy tuần hoàn, ung thư, thuốc, trì hoãn trước mổ kéo dài, phẫu thuật kéo dài Vì vậy, dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm [2] Trong nhiễm khuẩn vết mổ biến chứng thường gặp khoa ngoại chưa làm tốt công tác chăm sóc sau mổ Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tỉ lệ đáng kể mô hình bệnh tật, loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến [3] Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 30% tổng số trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện [3,4] Trong đó, chăm sóc vết mổ nói riêng vết thương nói chung việc thực quan trọng, có vai trò giảm thiểu tỉ lệ nhiễm trùng vết thương nói chung nhiễm trùng vết mổ nói riêng Chăm sóc vết thương cho người bệnh việc làm thiếu người Điều dưõng ngưòi bệnh sau tiểu phẫu thuật hoặc phẫu thuật nguyên nhân bệnh lý hay tai nạn Kỹ thuật chăm sóc vết thưong tốt giúp ngưòi bệnh phục hồi sức khoẻ nhanh chóng, kiểm soát vấn đề vô trùng, tăng cưòng niềm tin ngưòi bệnh vào nhân viên y tế [5] Việc có kiến thức thái độ thực kỹ thuật thay băng vết thưong hàng ngày không đảm bảo giữ vệ sinh vết thương mà giúp nhân viên y tế đánh giá vết thương, phát đựơc thay đổi bất thường vết thương hoại tử, nhiễm trùng, làm giảm nguy nhiễm trùng vết mổ Chăm sóc vết thương việc làm hàng ngày điều dưỡng, việc có kiến thức có vai trò quan trọng chăm sóc vết thương Một thúc đẩy trình liền vết thương, đánh giá vết thưong để phân loại, xác định thu thập số liệu liên quan đến vết thương, sản phẩm chăm sóc phù hợp, cung cấp dinh dưỡng, nghỉ ngơi tư vấn giáo dục sức khoẻ người bệnh Hai phòng ngừa nhiễm khuẩn/ biến chứng : tuân thủ kỹ thuật vô khuẩn, làm vết thương hiệu quả, ngừa nhiễm khuẩn chéo, vệ sinh người bệnh, giám sát số sinh tồn, quan sát dấu hiệu hội chứng nhiễm khuẩn, báo bác sĩ dấu hiệu bất thường người bệnh, điều trị kháng sinh theo định bác sĩ Tại Việt Nam, nghiên cứu liên quan đến kiến thức ,chăm sóc vết thương Điều dưỡng, có số nghiên cưú đánh giá bước quy trình thay băng Việc chăm sóc vết thương sở y t ế Việt Nam tập trung vào quy trình thay băng Quy trình chăm sóc vết thưong sở khác chuẩn chăm sóc vết thương quy trình chuẩn chưa phổ cập toàn quốc Ít nghiên cứu lực cuả điều dưỡng kiến thức, thực hành chăm sóc vết thương, mà tập chung vào quy trình thay băng [6] Vì , nghiên cứu tài liệu nhằm mục tiêu : Đánh giá kiến thức , thực hành chăm sóc vết thương điều dưỡng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2016 Mô tả số yếu tố liên quan đến chăm sóc vết thương điều dưỡng Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2016 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU: Chăm sóc vết thương 1.1 Khái niệm vết thương: Vết thương cắt đứt hay dập rách da tổ chức dưói da tổ chức khác thể [1] Vết thương hình thành nhiều nguyên nhân : Chấn thương( học, hóc học, vật lý), có chủ đích ( phẫu thuật) , thiếu máu( vết thương loét tắc mạch) hay chèn ép Dù chấn thương hay vết thưong có chủ đích phải trải qua vỡ mạch máu , chảy máu hình thành cục máu đông Đối với vết thương có nguyên nhân tắc mạch chèn ép, nguồn cung cấp máu bị gián đoạn tắc nghẽn vi tuần hoàn chỗ [7] 1.2.Phân loại vết thương: * Dựa tình trạng nguyên vẹn da: - Vết thương hở: Vết thương hở phân loại dự đối tượng gây nên vết thương Các loại vết thương hở : vết mổ , rạch gây vật sắc nhọn dao , thuỷ tinh vỡ Vết bỏng ( bỏng nứơc sôi , acid , lửa…) Các vết cắt , vết thương, xuất thường xuyên không thưòng xuyên, nhiên sống tránh khỏi bị vết thương thông thường Các vết trầy da , vết thưong bề mặt lớp da bề mặt bị đi, vết trầy xảy có cọ xát da với bề mặt gồ ghề Chans thương phần mô thể, vết thưonge xảy tai nạn, phấu thuật cắt phần thể Ngoài có vết thưong bị đâm, đạn bắn… - Vết thưong kín : Vết máu tụ hay gọi tụ máu da, vết thương có nguyên nhân da bị va đập có nguyên nhân bệnh lý sốt xuất huyết , bầm máu *Dựa mức độ nhiễm trùng vết thương; - Vết thương : Vết thương vết thương dịch rỉ viêm, không nhiễm khuẩn + Vết thương không khâu : không sưng tấy mủ dịch tiết , tổ chức hạt phát triển tốt , thời kỳ lên da non , có tiến triển tốt + Vết thương có khâu : mép vết thương phẳng , chân biểu sưng nong, đỏ , đau, dịch tiết Một số vết thương xảy không bị vi khuẩn xâm nhập , diện vi khuẩn lên vết thương, vết thương dạng không cần dùng thuốc , vết thương tự khỏi thông thường biến chứng sau vết thương lành - Vết thương bị nhiễm bẩn : + Vết thương không khâu: xung quanh vết thương tấy đỏ , vết thương có dịch , mủ , nhiều tổ chức hoại tử Những vết thương sâu , nhiều ngóc cạnh , mức độ tổn thương rộng dễ bị nhiễm khuẩn + Vết thương có khâu : Biểu viêm , sưng tấy , đỏ xung quanh vết thương chân Vết thương nhiễm khuẩn thường gây nên triệu chứng đau, nhức vết thương, bệnh nhân sốt không sốt Vết thương nhiễm khuẩn thường xảy tai nạn , có vi sinh vật gây bệnh vật thể lạ bám vào vết thương Với vết thương dạng nên làm vùng da bị tổn thương , loại bỏ dị vật bám vào vết thương - Vết thương nhiễm trùng : Một số dấu hiệu vết thương bị nhiễm trùng như: vết thương có màu vàng , chảy mủ , đâu đỏ Vết thương dạng nên dùng thuốc kháng sinh có phương pháp điều trị thuốc cho vết thương nhanh lành [8] 1.3 Thay băng , rửa vết thương: - Mục đích việc thay băng , chăm sóc vết thương: + Che kín vết thương tránh bội nhiễm tránh va chạm từ bên giúp ngưòi bệnh yên tâm +Làm vết thương + Cầm máu vết thương + Hạn chế phần cử động nơi có vết thương + Nâng đỡ vị trí tổn thương nẹp băng + Cung cấp trì môi trường ẩm cho mô vết thương -Nguyên tắc thay băng vết thương: + Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn tuyệt đối thay băng vết thương + Mỗi khay thay băng dùng riêng cho người bệnh + Rửa vết thương nguyên tắc từ + Trên người có nhiều vết thương cần ưu tiên rửa vết thương vô khuẩn trứơc xong đến vết thương đến vết thương nhiễm khuẩn + Rửa da xung quanh vết thương rộng từ – cm + Vết thương có lông, tóc cần phải cạo trứơc thay băng + Vết thương ghép da thay băng phải có y lệnh + Trứơc cấy tìm vi trùng phải lấy bớt mủ chất tiết từ vết thương trước lấy + Thời gian bộc lộ vết thương ngắn tốt +Nếu dùng thuốc giảm đau phải dùng 20 phút trước thay băng 1.4 Những yếu tố giúp nhanh lành vết thương - Vết thương khô - Bờ mép vết thương gần - Dinh dưõng đầy đủ - Dùng chất kích thích mô hạt mọc dầu mù u - Thay băng nhẹ nhàng , hạn chế thay băng - Dùng dung dịch rửa thích hợp - Massage vùng da xung quanh [9] 1.6 Các yếu tố liên quan đến chăm sóc vết thương điều dưỡng: * Tuổi ( thâm niên nghề ): người làm việc lâu năm nghề có nhiều kinh nghiệm chăm sóc vết thương phảnh ánh tốt trình chăm sóc bệnh nhân * Trình độ kiến thức: hiểu biết đánh giá bệnh nhân ,vết thương, môi trường chăm sóc phản ánh khả thực hành chăm sóc vết thương * Khối lượng công việc: điều dưỡng có khối lượng công việc nhiều ngày ảnh hưỏng lớn đến chất lượng công việc chăm sóc người bệnh [10] Các nghiên cứu liên quan 2.1 Kiến thức , thực hành điều dưỡng chăm sóc vết thương giới: Trên giới, năm qua có nghiên cứu tìm hiểu kiến thức, thực hành điều dưỡng kỹ thuật chăm sóc vết thương kết cho thấy điểm kiến thức thực hành điều dưỡng mức cao, điều dưỡng có kiến thức quản lý vết thương tốt khả đánh giá vết thương tốt , tác giả tìm thấy có mối liên quan việc cập nhật kiến thức vòng năm trở lại với việc thực hành chăm sóc vết thương, nhiên điều dưỡng cập nhật kiến thức vấn đề Nghiên cứu Nagwa Younes Abou Enein Ashraf Zagloul bệnh viện bảo hiểm y tế Alexandria, Ai Cập cho thấy điểm kiến thức phòng quản lý vết thương loét ép đạt chiếm 70%[11] Nghiên cứu Muna Suleman Abdel cộng kiến thức điều dưỡng rào cản đối việc việc phòng ngừa , điều trị đánh giá nguy liên quan đến vết thương loét ép Điểm trung bình kiến thức chung vết thương loét ép từ 32,8- 50,4 Các rào cản thực hành phong vết thương loét ép bao gồm thiêú điều dưỡng, thiếu thời gian hướng dẫn chăm sóc vết thương loét ép[12] Mohamad YN Saleh cộng tiến hành nghiên cứu can thiệp có đánh giá trước sau tác động chương trình đào tạo vết thương loét ép đến kiến thức ,thái độ thực hành Kết cho thấy điều dưỡng nam có điểm kiến thức thực hành cao so với điều dưỡng nữ ,nhưng điều dưỡng nữ có điểm dự định cao Ngoài ra, điều dưỡng có kinh nghiệm làm việc nhiều có thái độ tích cực dự định phòng ngừa vết thương loét ép Điều dưỡng có trình độ đại học đào tạo chức có thái độ tích cực có dự định phòng điều trị loét ép tốt [13] 2.2.Kiến thực, thực hành điều dưỡng chăm sóc vết thương Việt Nam Nếu xét quy trình thay băng số quy trình chăm sóc vết thương, nghiên cứu Phùng Thị Huyền cộng thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình thay băng thường quy điều dưỡng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội( 2012) cho thấy tỉ lệ điều dưỡng đạt điểm giỏi 51,6 % 43% [14] Theo nghiên cứu Đỗ Thị Hương Thu cộng đánh giá thực hành thay băng 200 lần thực hành cho thấy 79% thực hành toàn tiêu chí đánh giá quy trình thay băng ; 9,5% thực hành 80% tiêu chí đánh giá quy trình thay băng; 10% thực hành từ 70-80% tiêu chí đánh giá , 1,5 % thực hành 70% tiêu chí đánh giá quy trình thay băng [15] Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức , hàng năm có kế hoạch kiểm tra việc thực quy trình chuyên môn theo định kỳ , có kiểm tra thực quy trình thay băng dựa vào tiêu chí quy trình thay băng Bộ Y Tế quy trình thay băng bệnh viện Kết kiểm tra tay nghề cho 409 điều dưỡng 17 khoa lâm sàng Bệnh viẹn Hữu nghị Việt Đức năm 2012 kiến thức tiêm truyền thay băng cho thấy : có 30% điều dưỡng có điểm kiến thức trung bình ; có 40% điều dưỡng có điểm kiến thức trung bình 30% có điểm kiến thức trung bình [16] Về thực hành quy trình thay băng có 13% điều dưỡng không đạt yêu cầu [17,18] 2.3 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành điều dưỡng chăm sóc vết thương * Giới tính: Theo nghiên cứu Angelillo (1999) cho kết kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn phòng mổ điều dưỡng nam cao nữ [19;20] *Thâm niên công tác: Các kết nghiên cứu rằng, điều dưỡng có nhiều năm kinh nghiệm thực hành chăm sóc vết thương tốt so với nhóm điều dưỡng năm kinh nghiệm thực hành Theo Hadcock , có số lượng lớn điều dưỡng có kiến thức chăm sóc vết thương đặc biệt điều dưỡng lâu năm có nhiều kinh nghiệm [22] Nghiên cứu Westbrook cộng thiếu sót tiêm tĩnh mạch bệnh viện vai trò kinh nghiệm 107 điều dưỡng Anh cho thấy điều dưỡng có nhiều năm kinh nghiệm mắc thiếu sót [23] *Trình độ học vấn : Là đặc điểm phản ánh thực hành điều dưỡng Theo nghiên cứu Williamson điều dưỡng có trình độ đại học có kiến thức thực hành tốt so với nhóm có kiến thức trình độ cao đẳng [24] Nghiên cứu Winter cộng cho thấy có nhiều nguyên nhân nên thiếu sót có nguyên nhân gây nên thiếu sót có nguyên nhân thiếu kiến thức [24] *Khối lượng công việc nhiều gây ảnh hưởng đến thực hành chăm sóc vết thương người điều dưỡng Nghiên cứu Blake cộng ghi chép hồ sơ cho thấy chất lượng ghi chép hồ sơ điều dưỡng khối lượng công việc tỷ lệ điều dưỡng người bệnh [25] * Mối liên quan kiến thức thực hành: Có nhiều nghiên cứu chứng minh kiến thức thực hành điều dưỡng Tại Anh, Taxic K Barker(2003) nghiên cứu tỉ lệ xảy thiếu sót mức độ nghiêm trọng tiêm thuốc tĩnh mạch cho bệnh nhân thấy nguyên nhân điều dưỡng thiếu kiến thức quy trình tiêm tĩnh mạch [26] Theo nghiên cứu Chizoma kiến thức hành vi điều dưỡng, nữ hộ sinh phòng ngừa nhiễm HIV cho thấy kiến thức hành vi có mối quan hệ với Trong nghiên cứu Humuan Kabir năm 2010 Banglades lại kiến thức thực hành ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ có mối tương quan yếu Ngoài ra, nghiên cứu khác Mbanya 107 đối tượng kiến thức , thái độ thực hành điều dưỡng kiến thức mối liên quan với thái độ hành vi họ[18] TÀI LIỆU THAM KHẢO : Bộ Y Tế (2007) Điều dưỡng Nhà xuất y học tr 168 5.Bộ Y T ế ( 2012), Kỹ thực hành điều dưỡng , Kỹ thực hành điều dưỡng, Nhà xuất Y học tr 229 16 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (2012) Báo cáo tổng kết phòng Điều dưỡng 7.Nguyễn Tấn Cường ( 2008) Điều dưõng ngoại I , Nhà xuất giáo dục Ngô Thị Huyền (2012) Đánh giá thực hành chăm sóc vết thương tìm hiểu số yếu tố liên quan Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2012 Tạp chí Y học thực hành , 857 (1), 117 18.Ngô Thị Huyền (2012) Kiến thức, thái độ, thực hành thay băng vết thương tìm hiểu số yếu tố liên quan điều dưỡng, kỹ thuật viên bệnh viện Việt Đức năm 2012, Đại học y tế Công cộng 14 Phùng Thị Huyền cộng (2012) Thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình thay băng thường quy Điều dưỡng Bệnh viện Đại học y Hà nội Y học thực hành ,879 15 Đỗ Thị Thu Hương (2005) “ Đánh giá thực trạng quy trình thay băng khoa làm điểm chăm sóc người bệnh toàn diện Bệnh viện Bắc Thăng Long” Hội nghị khoa học Điều dưỡng nâng cao chăm sóc người bệnh khoa ngoại lần thứ I, tr 258-242 25 Nguyễn Thị Long (2012) “ Sự thiếu sót điều dưỡng thực bước tiêm tĩnh mạch bênh viện đa khoa khu vực nam Bình Thuận” Kỷ yếu hội nghị khoa học điều dưỡngbệnh viện Việt Đức lần thứ V Lê Đại Thanh (2008) “ Đánh giá thực trạng thay băng hai khoa ngoại phụ sản bệnh viện đa khoa Chương Mỹ năm 2008” Hội nghị khoa học điều dưỡng lần thứ II 1 1978 Dictionary of nuring 1990 Cape & Dobson (1978), Dictionary of nuring 1990 20 Angelillo I.F (1999) Nurse and hospital infection control : Knowledge, attitude and behavior of Italia operating theater staff Jour – nal of Hospital Infection, 105-112 22.Hadcock JL (2002), "The development of a standardised approach to wound care in ICU", Br J Nurs 93.WHO (2002): Prevention of common endmic nosocomial infection World health organization 2002, p38-40 19 Labeau S.O Nurse’s knowledge of evidence – based guidelines for the prevetion of surgical site infection Worldviews on Evi-dence Based Nursing 17 Mbanya DN and et al (2001), "Knowledge, attitudes and practices of nursing staff in a rural hospital of Cameroon: how much does the health care provider know about the human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome?" Int Nurs Rev 48(4), p 241-249 12 Muna Suleman Abdel Rahman al Kharabshah (2014) Exploring Nurses Knowl-edge and Perceived Barriers to Carry Out Pressure Ulcer Precention and Treatment, Documentation , and Risk Assessment American International Journal of Contemporary Research, 4(4),112-119 13.Mohammad YN Saleh (2012) An intervention study on the effects of pressure ulcer education on Jordanian registered nurse knowledge and practice Procedia – Social and Behavioral sciences, 47,2196-2206 11.Nagwa Younes Abou El Enein and Asharf Ahmad Zaghloul (2010) Nurses, knowledge of prevention and management of pressure ulcer at a Helth Insurance Hospital in Alexandria International Journal of Nursing practice, 17, p262-268 26 Taxic K and Barker N (2003) Ethno- graphic study of incidence and severity of in-travenous drug erros BMJ, p326,684 4.WHO (2007) Guide line for Isolation Precaution: Preventing Transmission of Infection Agent in health care settings, p20-27 23 Westbrook J.I (2011) Erros in the administration of intravenous medications in hospital and the role of correct produces and nurse experience BMJ QualSaf ,20(12), p1024-1061 24.Williamson S N, S Gupta and A Vij (2001), " Knowledge and practice of nursing staff towards infection control measures in a tertiary care hospital", Journal of the Academy of Hospital Administration 13(2), p 1-6 [...]... Tạp chí Y học thực hành , 857 (1), 117 18.Ngô Thị Huyền (2012) Kiến thức, thái độ, thực hành thay băng vết thương và tìm hiểu một số y u tố liên quan của điều dưỡng, kỹ thuật viên bệnh viện Việt Đức năm 2012, Đại học y tế Công cộng 14 Phùng Thị Huyền và các cộng sự (2012) Thực trạng và một số y u tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình thay băng thường quy của Điều dưỡng Bệnh viện Đại học y Hà nội Y học thực... Đánh giá thực trạng quy trình thay băng của các khoa làm điểm chăm sóc người bệnh toàn diện tại Bệnh viện Bắc Thăng Long” Hội nghị khoa học Điều dưỡng nâng cao chăm sóc người bệnh trong khoa ngoại lần thứ I, tr 258-242 25 Nguyễn Thị Long (2012) “ Sự thiếu sót của điều dưỡng trong thực hiện các bước tiêm tĩnh mạch tại bênh viện đa khoa khu vực nam Bình Thuận” Kỷ y u hội nghị khoa học điều dưỡngbệnh viện... 8 Bộ Y Tế (2007) Điều dưỡng cơ bản Nhà xuất bản y học tr 168 5.Bộ Y T ế ( 2012), Kỹ năng thực hành điều dưỡng , Kỹ năng thực hành điều dưỡng, Nhà xuất bản Y học tr 229 16 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (2012) Báo cáo tổng kết của phòng Điều dưỡng 7.Nguyễn Tấn Cường ( 2008) Điều dưõng ngoại I , Nhà xuất bản giáo dục 6 Ngô Thị Huyền (2012) Đánh giá thực hành chăm sóc vết thương và tìm hiểu một số y u tố... vực nam Bình Thuận” Kỷ y u hội nghị khoa học điều dưỡngbệnh viện Việt Đức lần thứ V 2 Lê Đại Thanh (2008) “ Đánh giá thực trạng thay băng tại hai khoa ngoại và phụ sản bệnh viện đa khoa Chương Mỹ năm 2008” Hội nghị khoa học điều dưỡng lần thứ II 1 1978 Dictionary of nuring 1990 Cape & Dobson (1978), Dictionary of nuring 1990 20 Angelillo I.F (1999) Nurse and hospital infection control : Knowledge,... Based Nursing 17 Mbanya DN and et al (2001), "Knowledge, attitudes and practices of nursing staff in a rural hospital of Cameroon: how much does the health care provider know about the human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome?" Int Nurs Rev 48(4), p 241-249 12 Muna Suleman Abdel Rahman al Kharabshah (2014) Exploring Nurses Knowl-edge and Perceived Barriers to Carry Out Pressure Ulcer... Documentation , and Risk Assessment American International Journal of Contemporary Research, 4(4),112-119 13.Mohammad YN Saleh (2012) An intervention study on the effects of pressure ulcer education on Jordanian registered nurse knowledge and practice Procedia – Social and Behavioral sciences, 47,2196-2206 11.Nagwa Younes Abou El Enein and Asharf Ahmad Zaghloul (2010) Nurses, knowledge of prevention... prevention and management of pressure ulcer at a Helth Insurance Hospital in Alexandria International Journal of Nursing practice, 17, p262-268 26 Taxic K and Barker N (2003) Ethno- graphic study of incidence and severity of in-travenous drug erros BMJ, p326,684 4.WHO (2007) Guide line for Isolation Precaution: Preventing Transmission of Infection Agent in health care settings, p20-27 23 Westbrook J.I (2011)... nurse experience BMJ QualSaf ,20(12), p1024-1061 24.Williamson S N, S Gupta and A Vij (2001), " Knowledge and practice of nursing staff towards infection control measures in a tertiary care hospital", Journal of the Academy of Hospital Administration 13(2), p 1-6