câpj nhật điều trị sốt xuất huyết

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM... SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM... KHẢO SÁT THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN VÀ R

CẬP NHẬT

CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ ĐIỀU TRỊ SXHD

BSCK2 NGUYỄN MINH TIẾN

Nhóm SXH

Bệnh viện Nhi Đồng 1

NỘI DUNG

• CƠ CHẾ BỆNH SINH

• CHẨN ĐOÁN & PHÂN LOẠI

• XỬ TRÍ

CẬP NHẬT

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Immunopathological mechanisms

in dengue infection

Sharone Green and Alan Rothman, Curr Opin Infect Dis 2016 Oct;19(5):429-36.

Uptodate 2016, Pathogenesis of dengue virus infection, Author

Alan L Rothman, MD , Literature review current through: Feb 2016

Các cytokine gây tăng tính thấm mao mạch,

RLĐM/SXHD

Halstead Scott, Dengue 2008

Secondary infection

Halstead Scott, Dengue 2008

Current Concepts of Dengue

Cameron P Simmons, Ph.D., Jeremy J Farrar, M.D., Ph.D.,Nguyen van Vinh Chau, M.D., Ph.D., and Bridget Wills, M.D.366;15 nejm.org april 12, 2012, D.M.

Immunopathological mechanisms in dengue

and dengue hemorrhagic fever

Sharone Green and Alan Rothman, Curr Opin Infect Dis 2016 Oct;19(5):429-36.

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU/SXH

• Giảm số lượng, chất lượng tiểu cầu

• Kích hoạt đông máu nội sinh

• Kích hoạt đông máu ngoại sinh

• Đông máu nội mạch lan tỏa

• Mất cân bằng quá trình đông máu và tiêu sợi

2 0 1 4

(TAFI) (FDP)

2

0

1

4

TỔN THƯƠNG GAN TRONG SXHD

- Tác nhân virus trực tiếp, giáp tiếp

- Sốc kéo dài → giảm tưới máu phủ tạng

Tổn thương tế bào gan

Halstead Scott, Dengue 2008

Fas ligand (FasL or CD95L) is a type-II

transmembrane protein that belongs to the

tumor necrosis factor (TNF) family Its binding with its receptor induces apoptosis

2 0 1 4

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN

The NS1 rapid tests had similar diagnostic sensitivities

(respectively 61.6% and 62.4%) in confirmed dengue cases but were 100% specific When IgM/IgG results from the SD Dengue Duo were included in the test interpretation, the sensitivity

improved significantly from 62.4% with NS1 alone to 75.5%

when NS1 and/or IgM was positive and 83.7% when NS1 and/or IgM and/or IgG was positive Both NS1 assays were significantly more sensitive for primary than secondary dengue

The diagnostic sensitivity of RNA and NS1 detection assays was 69.1% and 34.4%, respectively IgG/IgA detection assays had an overall sensitivity of

54.4%/37.4%, 38.5%/26.8% and 52.9%/28.6% in

plasma, urine and saliva specimens, respectively IgM were detected in 38.1% and 36% of the plasma and saliva samples but never in urine

PLOS Neglected Tropical Diseases |

DOI:10.1371/journal.pntd.0004435 February 19, 2016

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

Check for ABCS and correct

Early respiratory support

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT

HUYẾT

DENGUE NẶNG

Ở TRẺ EM

CẢI THIỆN

Cao phân tử (CPT) 10ml/kg

trong 1 giờ + Đo CVP và Hct

KHÔNG CẢI THIỆN lần 2 Sau CPT lần 1 ± sau LR (1), (2) hoặc (3)

KHÔNG CẢI THIỆN lần 1

Cao phân tử (CPT) 10ml/kg trong 1 giờ

Vận mạch Duy trì tốc độ dịch truyền trước

khi dùng CPT

là RL (1), (2) hay (3)

CVP thấp (< 5 cm H2O),

NGỪNG TRUYỀN

HA, Mạch, Hct giảm, nước tiểu bình thường.

Tiểu nhiều

Hct ↓ còn ≥ 35% (**)  truyền máu Hct ↑ hoặc khong doi

Gelatine (1915)

Dextran (1947)

HES (1974) 6% HES 450 / 0.7

HES (1978) 6% HES 200 / 0.6

HES (1980) 6% / %10 HES 200 / 0.5

HES (1999) 6%, 10% HES 130 / 0.4

SỬ DỤNG DUNG DỊCH CAO PHÂN TỬ

Cochrane Injuries Group Specialised Register (searched 16

March 2012);

 Cochrane Central Register of Controlled Trials 2011, issue 3 (The Cochrane Library);

 MEDLINE (Ovid) 1946 to March, Week 1, 2012;

 EMBASE (Ovid) 1980 to March 2012;

 ISI Web of Science: Science Citation Index Expanded (1970

to March 2012);

 ISI Web of Science: Conference Proceedings Citation Science (1990 to March 2012);

Index- PubMed (searched 16 March 2012);

 National Research Register (2006, Issue 4)

KHẢO SÁT THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN VÀ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

ĐIỀU TRỊ DUNG DỊCH HYDROXYETHYL STARCH 200/0.5

Bạch Văn Cam, Nguyễn Bạch Huệ, Nguyễn Minh Tiến, Trần Hoàng Út,

Lâm Thị Thúy Hà, Mã Tú Thanh Lý Tố Khanh, Võ Thanh Vũ, Hồ Thụy Kim

Nguyên, Bạch Nguyễn Vân Bằng, Vưu Thanh Tùng, Thái Quang Tùng

Khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc, Bệnh viện Nhi đồng 1

NHẬN XÉT

HES 200 6%/Sốc SXHD:

• Ổn định nhanh tình trạng huyết động

• Cải thiện tưới máu cơ quan,

• Giảm cô đặc máu

• Tương đối an toàn / tình trạng đông, chảy máu, ổn định nội môi điện giải, thăng bằng kiềm toan

KHẢO SÁT THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN VÀ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

ĐIỀU TRỊ DUNG DỊCH HYDROXYETHYL STARCH 130/0.42 6%

Bạch Văn Cam, Nguyễn Bạch Huệ, Nguyễn Minh Tiến, Trần Hoàng Út,

Lâm Thị Thúy Hà, Mã Tú Thanh Lý Tố Khanh, Võ Thanh Vũ, Hồ Thụy Kim

Nguyên, Bạch Nguyễn Vân Bằng, Vưu Thanh Tùng, Thái Quang Tùng

Khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc, Bệnh viện Nhi đồng 1

NHẬN XÉT

HES 130 6%/Sốc SXHD:

• Ổn định tình trạng huyết động trong những giờ đầu

với tốc độ dịch còn cao 7-10-15-20ml/kg/g

• Khi giảm tốc độ dịch xuống 5-6ml/kg/g, HES 130 6%

không duy trì được mức Hct, huyết động ổn định (Hct tăng dần, Mạch tăng dần, mặc dù HA ổn)

• Tương đối an toàn / tình trạng đông, chảy máu, ổn

định nội môi điện giải, thăng bằng kiềm toan

 HES 130/6% hiệu quả kém (#Gelatin) trong θ sốc SXHD

KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC, DUNG TÍCH HỒNG CẦU, ĐIỆN GIẢI, CHỨC NĂNG GAN, THẬN, ĐƯỜNG HUYẾT, TOAN KIỀM VÀ CHỨC NĂNG ĐÔNG MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT

VỚI DUNG DỊCH 10%HES 130

Nguyễn Minh Tuấn, Lê Bích Liên, Đinh Anh Tuấn, Nguyễn Hữu Nhân, Nguyễn Bạch Huệ, Nguyễn Minh Tiến, Trần Văn Định, Nguyễn Thị Minh Tâm, Nguyễn Hoàng Mai Anh, Trần Ngọc Kim Anh, Phù Lý Minh Hương, Nguyễn Thanh

Hùng

Đặc điểm của kết quả, N=83 bệnh nhân

19 (22,9) / 16,4 ± 7,7 Xuất huyết tiêu hóa (n,%)/Thời điểm xảy ra (giờ) a

KHẢO SÁT THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN, ALBUMIN VÀ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN SỐC SỐT

XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

ĐIỀU TRỊ DUNG DỊCH HYDROXYETHYL STARCH 200/0.5 10%

Bạch Văn Cam, Nguyễn Bạch Huệ, Nguyễn Minh Tiến, Trần Hoàng Út,

Lê Vũ Phương Thy, Lâm Thị Thúy Hà, Mã Tú Thanh Lý Tố Khanh, Võ

Thanh Vũ, Hồ Thụy Kim Nguyên, Bạch Nguyễn Vân Bằng,

Vưu Thanh Tùng, Thái Quang Tùng

Khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc, Bệnh viện Nhi đồng 1

NHẬN XÉT

HES 200 10%/Sốc SXHD nặng/kéo dài:

• Ổn định nhanh tình trạng huyết động

• Cải thiện chậm tưới máu cơ quan

• Mức độ an toàn không cao: có thể gây SHH, STC, phù

phổi, RL đông máu, điện giải, kiềm toan

 HES 200/10% là một chọn lựa “cứu hộ” (“rescue

colloid) trong θ sốc SXHD kéo dài

Lưu ý tốc độ, cân chỉnh dịch thích hợp, theo dõi sát xử

trí thích hợp để hạn chế, giảm thiểu các tác dụng phụ

Thay đổi albumin trong sốc SXHD kéo dài

Nồng độ albumin máu rất thấp trong sốc SXHD kéo dài do tăng tính thấm mao mạch, gây thoát albumin, cải thiện dần khi tình trạng sốc phục hồi, mà không phải truyền thêm albumin

KHẢO SÁT THAY ĐỔI ALBUMIN MÁU VÀ

MỐI LIÊN QUAN VỚI TỔN THƯƠNG CÁC

CƠ QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ

SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE KÉO DÀI TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

Nguyễn Minh Tiến, Phạm Văn Quang, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Trần Hoàng Út,

Lê Vũ Phượng Thy, Lâm Thị Thúy Hà, Mã Tú Thanh Lý Tố Khanh, Võ Thanh Vũ, Hồ Thụy Kim Nguyên, Bạch Nguyễn Vân Bằng, Vưu Thanh Tùng, Thái Quang Tùng, Nguyễn Tô Bảo Toàn, Tạ Minh Hòa Hiệp

Khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc, Bệnh viện Nhi đồng 1

THAY ĐỔI ALBUMIN MÁU

PHÂN TÍCH CÁC TRƯỜNG HỢP TỬ VONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRÊN TOÀN QUỐC

TỪ NĂM 2012-2015 18/102 SXH TV trẻ em có truyền albumin

Bridget A Wills et

al, (2004) Size and Charge Characteristics

of the Protein Leak in Dengue Shock

Syndrome, The Journal of

Infectious

Diseases;

190:810–8

Truyền albumin/sốc SXHD kéo dài

Cần trả lời 2 câu hỏi sau trước khi quyết định truyền

albumin

• Đã tối ưu hóa các biện pháp chống sốc chưa ?

• Đã kiểm soát các yếu tố kích hoạt tình trạng sốc nặng hơn chưa ?

Chỉ định truyền albumin trong sốc SXHD

kéo dài, thỏa tất cả tiêu chí sau:

• Albumin < 0.5g/dl

• Để duy trì huyết áp theo mục tiêu cần tốc độ dịch hes > 10ml/kg/g x4-6g và

trước đó đã thực hiện BP huy động mao mạch (capillary recruitment) ở nhóm tụt HA: hes 20ml/kg/15ph-1g x 2 liều.

• N5,6, tổng dịch > 160ml/kg/> 30g

• Đang thở máy IP 28-30/PEEP 18-20 cmH2O (ARDS nặng)

• Kiểm soát được các yếu tố kích hoạt sốc: dẫn lưu dịch MB quá mức, giảm

dịch quá nhanh, truyền TC, FFP, KTL (nguy cơ sốc PV, dãn mạch do kinin, citrate).

• Tổn thương gan nặng: AST/ALT > 1000đv/L

• HC TK/HCBV

Lưu ý sau truyền albumin, luôn phải tiếp tục hồi sức sốc, điều chỉnh các rối loạn (đông máu, kiềm toan), thông số máy thở,…

Cochrane Database of Systematic

Reviews 2014, Issue 7 Art No.:

CD003488

Background

There is no specific treatment for dengue,

but observational studies suggest corticosteroids may have a benefit in

dengue-related shock, and some people believe corticosteroids

may prevent the progression to severe illness if given early in the course of the illness

Cochrane Database of Systematic

Reviews 2014, Issue 7 Art No.:

CD003488

Authors’ conclusions

The evidence from trials using corticosteroids in dengue is inconclusive and the quality

of evidence is low to very low

This applies to both the use of corticosteroids in dengue-related shock and for dengue

at an early stage

There is insufficient evidence to evaluate the effects of corticosteroids in the treatment

of early stage dengue fever and dengue-related shock outside of the context of a

randomized controlled trial

• There is no evidence that

supports the practice of

transfusing platelet

concentrates and/or

fresh-frozen plasma for severe

bleeding in dengue

• Observational studies

show that transfusions of

platelet concentrates and

fresh frozen plasma in

dengue were not able to

sustain the platelet counts

and coagulation profile

2012

HỘI THẢO ĐỒNG THUẬN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU /SỐT XUẤT

HUYẾT DENGUE KHU VỰC PHÍA NAM

BV Nhi Đồng 2, ngày 5/ 5/2011

Nội dung thảo luận:

1 Tiêu chí chẩn đoán rối lọan đông máu

2 Tiêu chí chẩn đóan DIC

3 Cđ xét nghiệm chức năng đông máu tòan bộ

Trị số bất thường của RLĐM huyết tương

• XN chẩn đoán DIC khi rối loạn đông máu có

xuất huyết nặng: D.Dimer

Tiêu chí gợi ý chẩn đoán DIC

Components of the DIC score

DIC score ≥ 5 overt DIC, < 5: non-overt DIC

Chỉ định xét nghiệm CNĐMTB

1 Xuất huyết nặng

2 Trước khi chọc dò màng bụng, màng phổi.

3 Sốc kéo dài và tái sốc.

4 Suy tạng nặng

Chỉ định truyền HTTĐL

• Đang XH nặng + RLĐM (PT / aPTT > 1,5)

• Chuẩn bị CDMB,MP + rối loạn đông máu

• Truyền máu toàn phần/HCL khối lượng

lớn (≥ 50% V máu cơ thể)

Chỉ định truyền kết tủa lạnh

Đang XH nặng + Fibrinogen < 1 g/l

Chỉ định truyền tiểu cầu

• Đang XH nặng + Tiểu cầu < 50.000

• TC < 5.000 dù chưa xuất huyết (tùy trường hợp)

• Chuẩn bị CDMB, MP :

- TC < 30.000 (trừ khi có CĐ khẩn cấp)

- TC 30.000 đến 50.000: xem xét tùy trường hợp

Chỉ định truyền máu

• Sốc không cải thiện với bù dịch ≥ 40 – 60ml/kg + Hct < 35% hoặc Hct giảm nhanh 20% so với trước đó

• Đang xuất huyết nặng

• Nên truyền hồng cầu lắng khi có dấu hiệu nghi

ngờ quá tải

Theo dõi bệnh nhân SXH có RLĐMHT

• Lâm sàng:

- Sinh hiệu

- Dấu hiệu XH nặng và XH mới

- Tổng lượng máu và chế phẩm máu đã truyền

• Xét nghiệm:

- Hct

- CNĐM sau khi truyền Máu/CPM 30 – 60’, sau mỗi 6 – 8 giờ trong vòng 24h đầu tùy diễn tiến lâm sàng.

CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU & CHẾ PHẨM MÁU

Không có chỉ định truyền máu & CP máu nếu không có bằng chứng xuất huyết trên LS dù có bất thường CLS

Các tình huống xuất huyết đáng kể

(major or significant bleeding)

•Chảy máu mũi , lợi không cầm với BP cơ học

•Bầm, tụ máu, chảy máu tay do vết thương CVP

•Rong kinh nhiều, kéo dài

Nguy cơ xuất huyết khi chuẩn bị can thiệp thủ thuật xâm lấn: chọc hút

màng phổi, màng bụng Nếu có TT gan, điều trị hỗ trợ gan

The use of recombinant activated factor VII for

controlling life-threatening bleeding in Dengue Shock

Syndrome Ampaiwan Chuansumrita, Blood Coagulation and Fibrinolysis 2004, Vol 15

• Fifteen patients (seven boys, eight girls), whose median age

was 8 years, were enrolled in the study

• Group 1: 9 patients, mainly grade III, waiting for platelet

concentrate, and group 2: 6 patients, mainly grade IV, who

had already received platelet concentrate with

unresponsiveness

• A single dose or repeated doses of 100 µ g/kg rFVIIa

was/were given at intervals of 4 h according to the bleeding

symptoms

rFVIIa seems to be effective in restoring

hemostasis in a limited series of patients with Dengue Shock Syndrome exhibiting life-

threatening bleeding episodes

ARI 20,8% Phát hiện quá tải,

MP

TIẾN BỘ VỀ THEO DÕI BN SXH kèm SHH

Siêu âm, Xquang

Phát hiện toan CH, PCO2, PaO2/FiO2

OXY CANNULA OXY MASK NCPAP/ECPAP

THỞ MÁY

-Thất bại với CPAP + DL dịch MP / MB theo CĐ

- ARDS + Thất bại CPAP

-Thất bại CPAP TDMB,MP lượng nhiều N4, đầu N5

-Thất bại CPAP + tổn thương gan nặng (men gan tăng/> 1000 đv) -Đang sốc còn thở nhanh, rút lõm ngực với NCPAP kể cả khi SpO2 > 92 %, (tốc độ dịch ≥ 7ml/kg/g trong nhiều giờ)

Chỉ định đặt NKQ -thở máy/SXHD thể não:

- Ngưng thở, dọa ngưng thở

- Thở không hiệu quả,

- Thất bại với oxy

*Thủ thuật

mở phổi/huy động phế

nang

PETER J PAPADAKOS, M.D., AND BURKHARD LACHMANN, M.D., PH.D.

The Open Lung Concept of Alveolar Recruitment Can Improve Outcome

in Respiratory Failure and ARDS, THE MOUNTSINAI JOURNALOF MEDICINE March 2002

KẾT LUẬN

CẢI THIỆN TỬ VONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

HUẤN LUYỆN/TUÂN THỦ/TTB-CPM/TEAMWORK

121

Reference

Pathogenesis of dengue

virus infection 2016

2 0 1 4