Viêm dày I Đại cơng: Viêm dày vấn đề thờng có, thể cấp tính mạn tính thể cấp tính thờng liên quan đến nhiều trạng thái bệnh lý toàn thân thể mạn tÝnh ngêi ta thÊy vai trß rÊt râ cđa ti tác Bất kỳ viêm lan toả hay khu trú viêm niêm mạc dày (bao gồm thay đổi màu sắc bề mặt tiết dịch niêm mạc) mô tả viêm dày Quá trình viêm gây nên thay đổi kiến trúc rối loạn chức dày so với bình thờng Sự phát minh ống soi mềm với phơng tiện sinh thiết, nội soi Sự tiến nghiên cứu dịch vị xét nghiệm tổ chức học niêm mạc dày đà đóng góp nhiều việc phân loại bệnh lí với bệnh lí khác niêm mạc dày, thực tổn nh Mối quan hệ viêm dày cấp dày mạn cha rõ ràng Trong viêm dày cấp, tổn thơng thờng đợc phục hồi phần lớn vài ngày Có tác giả cho viêm cấp chuyển thành mạn chế tự miễn (Taylo) phát thấy kháng thể kháng tế bào thành Tuy nhiên, thực nghiệm lại khó tái tạo viêm dày mạn chất độc tiêm niêm mạc dày đồng loại II Sinh lí bệnh học Niêm mạc dày có nhiều nếp nhăn niêm lớp danh co cứng, phần lu lợng máu Nếp nhăn tổ chức chức giải phẫu Giữa nếp nhăn chỗ lõm gọi hố dày, nơi tuyến dày đổ Những yếu tố bảo vệ (Barier) niêm mạc dày tá tràng, gồm: Lớp chất nhầy Bicacbonat phủ lên lớp niêm mạc bề mặt cung cấp máu cho Những yếu tố công vào niêm mạc dày - tá tràng gồm tác nhân độc hại (yếu tố ngoại sinh) yếu tố gây nhiễm khuẩn niêm mạc (yếu tố nội sinh) yếu tố gây tiêu huỷ (do HCl Pepin) Sở dĩ niêm mạc dày tồn đợc làm tròn nhiệm vụ tiêu hoá cân hai trình bảo vệ tiêu huỷ công Quá trình viêm nh loét niêm mạc dày kết công Những yếu tố công qua Hàng rào phòng ngự gây nên tình trạng cân hai trình bảo vệ công Ngoài có tham gia yếu tố miễn dịch, vấn đề đợc đề năm gần phát thấy nhiều kháng thể kháng tế bào bìa bệnh nhân bị viêm dày: 60% bệnh nhân bị viêm dày thể teo, 90% bệnh nhân bị thiếu máu Biermer kết hợp với viêm dày teo vô toan tuyệt đối, ®ã chØ thÊy cã tõ 2-16% ë ngêi thờng Một mặt khác ngời bị bệnh tự miễn nh viêm tuyến giáp ngời ta thấy có đến 30% mang kháng thể viêm dày mạn thờng hay kết hợp với bệnh nói Do có khuynh hớng coi viêm dày mạn bệnh tự miễn III giải phẫu bệnh học, mô học, hình ảnh nội soi dày phân loại Hiện nay, ngời ta tạm thời phân hai loại: viêm dày cấp viêm dày mạn Viêm dày cấp: Có hai loại tổn thơng 1.1 Viêm dày cấp, long: Nổi bật tợng xung huyết, xuất huyết, niêm mạc phù nề * Soi dày: Có phần toàn thể niêm mạc dày đỏ rực, bóng láng, có đám nhầy dầy lỏng, nếp niêm mạc phù nề, niêm mạc bền vững, dễ xuÊt huyÕt (chÊm xuÊt huyÕt, ban xuÊt huyÕt) vµ vÕt trợt 1.2 Viêm dày cấp, chợt, loét nông: Nổi bật tợng tổ chức Biểu tổ chức học có đặc điểm: - Tróc biểu mô mặt cổ tuyến - Xuất huyết cổ tuyÕn - XuÊt huyÕt ë Lamina propria cña tuyÕn, lan toả * Soi dày: Trên xung huyết phù nề có chỗ tổ chức thờng phần dới thân vị, hang vị, có vết nứt kẽ dài ngoằn ngoèo chạy dọc rÃnh cắt ngang qua niêm mạc Đôi dạng loét trợt (aphte) loét dài hẹp, dễ xuất huyết Viêm dày mÃn: có loại 2.1 Viêm dày mạn tuyến đáy - thân vị: Tổn thơng viêm thờng nằm rải rác niêm mạc thân vị, tuyến đáy nhng không thấy hang vị Phần lớn tuyến đáy biến thay hoàn toàn tế bào ruột nhày Có thể lúc đầu viêm nông lâu dần dẫn đến teo dày * Hình ảnh mô học: Có thể: viêm nông, viêm dày teo, teo tuyến dày - Viêm dày mạn thể nông: Lớp đệm xung huyết, phù nề, xâm nhiễm tế bào viêm, tróc biểu mô Các tuyến bình thờng số lợng hình thái - Viêm dày teo: có nhiều bạch cầu tổ chức đệm Giảm số lợng tuyến Các tuyến teo nhỏ Trong trờng hợp viêm teo hoàn toàn: Các ống tuyến biến - Teo tuyến dày: Nếu xuất tế bào tuyến dày có hình thái giống tế bào tuyến ruột (loạn sản ruột) thể nặng viêm teo dày 2.2 Viêm dày mạn tuyến hang - môn vị - Thờng triệu chứng Tăng tỷ lệ viêm hang vị tuổi già - Bệnh nhân có loét hầu hết có viêm hang vị (trừ loét aspirin) Nếu loét dày phần cao viêm hang vị lan rộng xa - Viêm hang vị thờng xẩy trào ngợc dịch tá tràng, dịch mật (đặc biệt muối mật) gây nên I Hình ảnh nội soi viêm dày mạn chia làm thể Viêm long: Thờng có tăng tiết, niêm mạc xung huyết, phù nề, xung huyết lốm đốm Viêm phì đại: Ngoài kiểu viêm dày phì đại thực thụ (nếp niêm mạc thô to) cục, thể khảm, thể polipe, thể giả u Viêm dày thể loét trợt: Các tổn thơng niêm mạc hình tròn, nông, có bờ rõ Viêm dày teo: Ban đầu niêm mạc phẳng, không mợt, sau dần nếp, teo, nhạt màu, có mạch máu Phân loại theo charler dive (Pháp) Căn vào giải phẫu bệnh học, viêm dày có loại: viêm dày cấp viêm dày mạn 1.Viêm dày cấp tính: Những tổn thơng chỗ hay lan toả tuỳ thuộc vào nguyên nhân tình trạng bệnh Ngời ta mô tả biểu viêm dày cấp dạng sau: 1.1 Viêm dày thể xuất tiết: Biểu tình trạng niêm mạc phù nề xung huyết có nhiều đám viêm xâm nhiễm bạch cầu đa nhân niêm mạc (Hình 1) 1.2 Viêm dày thể xuất huyết: Niêm mạc có chấm xuất huyết có mảng, đám xuất huyết dới niêm mạc vết xớc, chảy máu, vỡ mạch máu lớp tiết (Lamina Propiria) (Hình 2) 1.3 Viêm dày thể ăn mòn: Là chất ăn mòn tác động liên tiếp lên bề mặt niêm mạc dày, gây biến đổi trầm trọng với phù nề đơn điệu niêm mạc dày sau tình trạng hoại tử chỗ niêm mạc dày Sau thời gian Fibrin hàn gắn lại tạo thành mô sẹo (Hình 3) 1.4 Viêm dày thể nhiễm khuẩn: Với có mặt vi sinh vật gây nhiểm khuẩn Trong trờng hợp dày bị viêm tấy, dịch rỉ viêm làm mng mủ vách niêm mạc với thành dày, gây hậu đục thủng gây viêm phúc mạc Chắc chắn sản phẩm khí sinh vào thành dày Ngời ta gọi dày phù thũng (Hình 4) Viêm dày mạn tính: Ngời ta chia viêm dày mạn loại: Một dạng thờng gặp loại gặp 2.1 Dạng thờng gặp: Những đặc tính chủ yếu viêm dày mạn tính tình trạng xâm nhiễm tế bào viêm teo tuyến Sau tổn thơng quan trọng mà ngời ta đề cập đến 2.1.1 Viêm dày mạn thể nông: Tổn thơng thâm nhiễm tế bào dừng lại lớp dới biểu mô niêm mạc ống tuyến tơng ứng thể hoạt động phân bào (gián phân) tế bào chỗ mang tính tự phát riêng lẻ nh ống tuyến tơng ứng Ngời ta ví nh hoạt động nhà máy diễn bình thờng tất nhiên trình tiết axit (HCl) không thay đổi (Hình1) 2.1.2 Viêm dày mạn toàn thể : Đặc tính chủ yếu tổn thơng xâm nhiễm rộng niêm mạc dày Tình trạng kết hợp với việc giảm mạnh ống tuyến Biểu với việc bắt đầu teo niêm mạc dày, giảm bớt sản phẩm lớp tế bào viền lớp tế bào biểu rõ lâm sàng tình trạng giảm tiết axit (Hình 2) 2.1.3 Viêm dày mạn thể teo cha hoàn toàn: Các sản phẩm đợc tạo lúc không đáng kể Chiếm u tế bào tiết nhầy Khả tiết axit đà giảm cách rõ rệt (Hình 3) 2.1.4 Viêm dày mạn thể teo hoàn toàn: (Tức ống tuyến đà biến hoàn toàn) Lúc toàn niêm mạc dày đà viêm teo Ngời ta thấy lợng axit đợc tiết lòng dày nh Pepsin (Hình 4) 2.2 Những dạng gặp: Những dạng viêm dày mạn bao hàm yếu tố đặc thù riêng loại 2.2.1 Viêm dày mạn có chứa bạch cầu EOSINOPHILES 2.2.2 Viêm dày mạn dạng đậu mùa 2.2.3 Viêm dày tăng bạch cầu đặc hiệu hay không đặc hiệu 2.2.4 Tăng biệt hoá Lymphoide hay giảm biệt hoá Lymphoide 2.2.5 Bệnh Menetrier hay tăng phát triển mức tế bào khổng lồ GROSPLIS IV Lâm sàng viêm dày cấp Viêm dày cấp phản ứng viêm hạn chế niêm mạc, có đặc tính khởi phát diễn biến nhanh chóng tác dụng tác nhân độc hại nhiễm khuẩn niêm mạc dày Nguyên nhân 1.1 Yếu tố ngoại sinh thờng gặp: - Vi khuẩn, virus độc tố chúng - Thức ăn nóng quá, lạnh quá, khó tiêu, nhai không kỹ bị nhiễm khuẩn nhiễm độc tụ cầu, coli, rợu, chè, cafê, mù tạc - Thuốc: aspirin, APC, NatriSalicylat, Sulfamid, Corntancyl, Phenylbutazon, Reserpin, Digitalis, KCl - Các chất ăn mòn: muối, kim loại nặng (đồng, kẽm ) thuỷ ngân, kiềm, axit sulfuric, axit Chlohydric, Nitrat bạc - Các kích thích nhiệt, dị vật 1.2 Các yếu tố nội sinh: Gặp bệnh sau - Các bệnh nhiễm khuẩn cấp (cúm, sởi, bạch hầu, thơng hàn, viêm phổi, viêm ruột thừa Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thoát vị hoành) - U rê máu cao, tăng Thyroxin, tăng đờng máu - Bỏng, nhiễm phóng xạ (1100r- 2500r), Stress nặng, chấn thơng sọ nÃo, u nÃo, sau phẫu thuật thần kinh, tim, shock, bệnh tim phổi cấp, xơ gan - Dị ứng thức ăn: tôm, sò, ốc, hến Triệu chứng 2.1 Triệu chứng lâm sàng Có thể hoàn toàn triệu chứng biểu rầm rộ với triệu chứng: - Đau vùng thợng vị dội, cồn cào, nóng rát có âm ỉ ậm ạch khó tiêu - Buồn nôn nôn nhiều, ăn xong nôn ngay, nôn hết thức ăn nôn dịch chua, có nôn máu - Lỡi to, miệng hôi, sốt 39-400C - Gõ vùng thợng vị đau - Có thể nôn mửa, truỵ tim mạch Thông thờng ngời bệnh chán ăn, buồn nôn, đau thợng vị lan toả, thờng xuyên sốt cao, bạch cầu tăng cao, tốc độ lắng máu cao 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Chiếu chụp X-quang dày thờng giá trị: thấy hình ảnh niêm mạc thô, ngoằn ngoèo, bờ cong lớn nham nhở, túi rộng - Soi dày thấy loại tổn thơng bản: * Viêm dày cấp, long: Có phần toàn thể niêm mạc đỏ rực, bóng láng, có đám nhầy dầy lỏng Các nếp niêm mạc phù nề Niêm mạc bền vững, dễ xuất huyết (chấm, ban) vết trợt * Viêm dày cấp trợt, loét nông: Trên xung huyết, phù nề có chỗ tổ chức thờng phần dới thân vị hang vị, có vết nứt kẽ dài, ngoằn ngoèo, chạy dọc rÃnh cắt ngang qua niêm mạc, dạng loét trợt (aphte), loét dài hẹp, dễ xuất huyết - Dịch vị: tăng tiết dịch, tăng toan Trong dịch có bạch cầu, tế bào mủ - Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, CTBC chuyển trái, tốc độ máu lắng tăng Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định: - Lâm sàng: đau thợng vị đột ngột không theo chu kỳ nóng rát - X-quang: không thấy hình loét, thấy niêm mạc thô - Soi dày sinh thiết: thấy tổn thơng niêm mạc (viêm dày cấp long hay viêm dày trợt, loét cấp) Mảnh sinh thiết có xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính 3.2 Chẩn đoán phân biệt: - Viêm tụy cấp: Amylaza máu nớc tiểu tăng cao - Thủng dày: X-quang bụng thấy liềm - Viêm túi mật cấp: sốt, sờ thấy túi mật to, siêu âm thành túi mật dầy - Cơn đau cấp loét dày, tá tràng: X-quang dµy cã ỉ lt TiÕn triĨn, biÕn chøng - Quá trình viên diễn từ vài đến vài ngµy, liỊn sĐo nhanh, phơc håi hoµn toµn - Mét số tác giả cho từ viêm dày cấp, bị nhiều đợt chuyển thành viêm mÃn, niêm mạc bị phá huỷ liên tiếp có vai trò chế tự miễn Điều trị: Chủ yếu điều trị triệu chứng bảo vệ niêm mạc 5.1 Rửa dày - Có thể rửa dày qua Sonde dung dịch NaOH 2% hâm nóng nhiệt độ 37 0C, rửa b»ng dung dÞch thuèc tÝm 0,1% ë 370 C - Nhịn ăn 1-2 ngày đầu, sau uống nớc đờng loÃng, sữa, cháo, ăn đặc dần (súp mềm) 5.2 Thuốc - Giảm tiết: + Atropin 1/2mg x 1ống/1lần x 3lần/24h tiêm dới da + Cimetidin 200mg x 1-2 ống/24h tiêm bắp thịt - Trung hoà axit: + Natribicacbonate 2gr/lần x 3lần/24h + Uống dạng dung dịch dạng viên liều - Bảo vệ niêm mạc: Trymo 120mg x 4viên/ngày, chia lần, trớc bữa ăn - Nếu nguyên nhân dị ứng: Dimedron, pipolphen (viên 25mg x lần/ngày ống 2ml (50mg), ống tiêm bắp) - Nếu có chảy máu: tiêm vitamin K 5mg x 6-12 èng t møc ®é - Trun hut mặn để nuôi dỡng - Nếu bệnh toàn thân: việc điều trị bệnh toàn thân chủ yếu - Hiện có xu hớng chẩn đoán viêm dày loại xoắn khuẩn có tên Helicobacter pylory, nên ta dùng kháng sinh kết hợp với thuốc dày (có thể dùng 1-2-3 kháng sinh tuỳ bệnh nhân) V Lâm sàng viêm dày mạn Nguyên nhân Ngoài dạng đặc biệt thể độc tố viêm dày mạn thờng thứ phát sau số rối loạn tiêu hoá kéo dài rối loạn chức tiêu hoá Những nguyên nhân đợc ®Ị cËp lµ: 1.1 ¡n ng - Nt nhiỊu, nhanh, nhai không kỹ, bữa ăn không giấc - Ăn nhiều thức ăn có nhiều chất hoá học dùng nông nghiệp kỹ nghệ thực phẩm - Ăn nhiều gia vị chua cay, uống cafe đặc, uống rợu, hút thuốc lâu ngày 1.2 Các yếu tố học, hoá lý (phóng xạ, quang tuyến) vai trò độc hại số thuốc (thuốc nhuận tràng dùng kéo dài thuốc bột kiềm gây trung hoà axit dịch vị mức dẫn đến phản ứng đột biến tăng tiết HCL làm tổn thơng niêm mạc dày) 1.3 Các yếu tố nhiễm khuẩn gây viêm dày mạn trì viêm dày mạn (đặc biệt cần ý nhiễm khuẩn TMH, răng, VFQ m¹n) Trong bƯnh Biermer thÊy cã vi khn dày (do nồng độ acide thấp dịch vị nên vi khuẩn phát triển) vai trò Helicobacter pylory viêm dày mạn loét hành tá tràng ®· ®ang ®ỵc chó ý nhiỊu 1.4 Ngêi ta thêng thấy viêm dày mạn tính xẩy với loét dày, loét hành tá tràng, bệnh đại tràng chức năng, táo bón, nhiễm khuẩn ruột, túi mật viêm, trào ngợc dịch mật vào dày, viêm miệng nối dày - hỗng tràng, ung th dày 1.5 Suy dinh dìng, thiÕu s¾t, thiÕu B12, u tè néi sinh giảm, số thiếu hụt không đặc hiệu nh thiÕu acide folic, vitamin C, vitamin PP, protein 1.6 Rèi loạn nội tiết: suy tuyến yên, bệnh Hasimoto, thiểu cận giáp, bệnh Addison, bệnh đái đờng 1.7 Dị ứng: số bệnh da (mày đay, eczema, lichen) ăn uống 1.8 Yếu tố miễn dịch: phát thấy có kháng thể kháng tế bào thành, kháng yếu tố nội sinh Song ý nghĩa bệnh lý cha râ cã thĨ chØ lµ b»ng chøng cđa công đà làm biến chất kháng nguyên, tế bào có vai trò quan trọng việc gây trì tổn thơng viêm dày mạn 1.9 Các rối loạn tâm lý, thần kinh thực vật: gây viêm dày rối loạn tiêu hoá 1.10 Yếu tố di truyền: thấy rõ bệnh Biermer (hấp thụ B12 kém) Dù cho nguyên nhân viêm dày hậu công liên tiếp vào niêm mạc dày, song chế sâu xa cha chắn Triệu chứng: 2.1 Lâm sàng: - Không có dấu hiệu lâm sàng đặc trng viêm dày mạn Bệnh nhân có rối loạn tơng tự nh rối loạn tiêu hoá xẩy sớm sau ăn, sau bữa ăn tra - Cảm giác nặng bụng, ợ hơi, nhức đầu, mặt đỏ, cảm giác đắng miệng vào buổi sáng, buồn nôn, nôn, chán ăn, táo lỏng thất thờng - Nóng rát vùng thợng vị xuất sau ăn, đặc biệt rõ sau ăn uống số thứ: bia, rợu, gia vị cay chua Sau ăn mỡ xuất nóng rát trào ngợc dịch mật vào dày Có số trờng hợp nóng rát xuất muộn sau bữa ăn - Đau vùng thợng vị: không đau dội, thờng cảm giác khó chịu, âm ỉ thờng xuyên tăng lên sau ăn - Khám thực thể: tình trạng gầy chút bình thờng Da khô tróc vảy, có vết ấn rìa lỡi, lở loét, chảy máu lợi Lỡi bự trắng Đau tức vùng thợng vị gõ ấn sâu 2.2 Cận lâm sàng 2.2.1 X-quang: có hình ảnh niêm mạc thô không đồng đều, bờ cong lớn nham nhở hình ca 2.2.2 Nội soi dày: phát đợc thể: - Viêm long: thờng có tăng tiết, niêm mạc xung huyết phù nề, xung huyết lốm đốm - Viêm phì đại: kiểu viêm dày phì đại thực thụ (nếu niêm mạc thô to) cã thĨ nỉi cơc, thĨ kh¶m, thĨ polype, thĨ gi¶ u - Viêm dày thể loét trợt: tổn thơng niêm mạc hình tròn, nông, có bờ rõ - Viêm dày teo: Mới đầu niêm mạc phẳng không mợt, sau dần nếp, teo, nhạt màu, có mạch máu 2.2.3 Sinh thiết dày: - Viêm dày mạn thể nông: Lớp đệm xung huyết phù nề, xâm nhiễm tế bào viêm, tróc biểu mô Các tuyến bình thờng số lợng hình thái - Thể viêm teo dày: Nhiều bạch cầu tổ chức đệm Giảm số lợng tuyến tuyến teo nhỏ Nếu tế bào tuyến dày có hình thái giống tế bào tuyến ruột (loạn sản ruột) thể nặng tuyến teo dày 2.2.4 Xét nghiệm dịch vị: - Trong viêm dày nhẹ: nồng độ HCl giảm, nhng khối lợng dịch tiết bình thờng tăng - Trong viêm teo dày: lợng dịch tiết nồng độ HCl giảm nhiều dần tiến tới vô toan Chẩn đoán: Chẩn đoán xác định viêm dày mạn chủ yếu dựa vào kết nội soi, sinh thiết kết hợp lấy dịch vị, xét nghiệm - Chẩn đoán dễ lâm sàng, nội soi, sinh thiết phù hợp - Chẩn đoán khó lâm sàng, nội soi, sinh thiết không phï hỵp TiÕn triĨn- BiÕn chøng 4.1 TiÕn triĨn: Viêm dày mạn tiến triển từ từ, hình thái niêm mạc thay đổi dần từ viêm phì đại đến viêm teo (thể teo đơn thuần, thể teo có loạn sản) 4.2 Biến chứng: - Ung th dày - Xuất huyết tiêu hoá - Viêm quanh dày tá tràng - Viêm túi mật mạn, viêm tuỵ mạn Điều trị: 5.1 Chế độ ăn uống: Ăn chậm, nhai kĩ, ăn loại thức ăn dễ tiêu, nấu chín kĩ, khoảng cách bữa ăn hợp lí Tránh loại thức ăn nhiều chất xơ, nóng, lạnh cứng rắn Kiêng chất cay, chua, mỡ rán, rợu, cafe, thuốc 5.2 Thuốc: - Phải thận trọng dùng thuốc, tránh dùng loại thuốc độc hại cho dày phải dùng thuốc kéo dài - Khi phải cho thuốc: Corticoid, Resecpin nên dùng thuốc băng se niêm mạc - Thuốc băng se niêm mạc: Smecta gói 3,925 gr x gói/ ngày uống trớc bữa ăn - Thuốc chống co thắt, ức chế tiết dịch: Atropin 1/4mg x èng/ 24h tiªm díi da Gastozepin viªn 25 mg x 2v/ ngày uống trớc bữa ăn - Thuốc an thần (không dùng kéo dài) Seduxen 5mg x 2v/ ngày (sáng, tối) Meprobamat 0,4 x 1v/ngày (tối) - Kháng sinh (khi cã nhiƠm khn, viªm miƯng nèi) Ampicilin 0,25 x 4-6v/24h đợt 7-10 ngày Flagyl 0,25 x 4-6v/24h đợt 7-10 ngày - Nếu có giảm toan dïng: HCl 10% x 30 giät vµ Pepsin 0,2gr: trén lẫn 100ml nớc ngày uống 2-3 lần bữa ăn Hoặc dùng men tiêu hoá - Vitamin B, PP - Trong thiếu máu: Fe, B12 5.3 Phải điều trị kịp thời bệnh kết hợp có nh: + Viêm nhiễm răng, miệng, tai mũi họng + Viêm đại tràng, chống táo bón + Điều trị rối loạn thần kinh thực vật + Tẩy giun sán 10 ... vitamin PP, protein 1.6 Rèi lo¹n néi tiÕt: suy tuyến yên, bệnh Hasimoto, thiểu cận giáp, bệnh Addison, bệnh đái đờng 1.7 Dị ứng: số bệnh da (mày đay, eczema, lichen) ăn uống 1.8 Yếu tố miễn dịch: