benh_hoc_noi_khoa_tap_2_2_5789

SỐC MỞ ĐẦU Danh từ sốc dùng lâm sàng để trường hợp tụt huyết áp, truỵ tim mạch suy tuần hoàn cấp Thực sốc ngồi vấn đề truỵ tim mạch cịn có biểu khác tình trạng tưới máu tổ chức bị suy sụp Đây nguyên biểu sốc Như sốc biểu nặng nhiều nguyên nhân gây nên Việc xử trí sốc địi hỏi phải khẩn trương, xác cần tìm ngun nhân để điều trị tận gốc ĐỊNH NGHĨA Sốc tình trạng thiếu oxy tổ chức nguyên nhân tuần hoàn, thực chất thiếu tưới máu tổ chức, biểu lâm sàng dấu hiệu: - Mặt tái, tím đầu chi, mảng tím da, ấn vào chi nhợt chậm trở lại - Da lạnh, mũi, đầu chi lạnh, tốt mồ - Mạch nhanh, huyết áp hạ, HA dao động kẹt - Nhịp thở nhanh - Vô niệu (Dưới 50ml đầu - ống thơng) - Điện tâm đồ có rối loạn tái cực CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 2.1 Lâm sàng - Hạ huyết áp: khơng có số cứng nhắc cho huyết áp Nếu biết số huyết áp lúc bình thường tốt Trong truỵ mạch HA tụt nhanh đột ngột mà khơng dao động, cịn sốc HA thường dao động trước trụy mạch Trong sốc HA thường kẹt - khoảng cách HA tối đa tối thiểu nhỏ có ứ trệ tuần hồn Thường đo áp lực tĩnh mạch trung tâm sốc nhằm giúp chẩn đoán theo dõi sốc Thường từ 0-5cm nước Nếu áp lực giảm thường sốc giảm thể tích, tăng thường suy tim ép tim cấp - Nhịp tim thường nhanh nhanh, ngộ độc gacdenal meprobamat thường chậm sốc nhồi máu cờ tim mạch lại bình thường - Ý thức: bệnh nhân thường tỉnh có lo sợ hốt hoảng, có lờ đờ khó tiếp xúc có mê, hôn mê phải nghĩ đến nguyên nhân ngộ độc, chấn thương sọ não - Da: da thường lạnh, toát mồ hơi, có mảng tím Đơi da lại nóng giãn mạch, trường hợp sốc nóng gặp (sốc nhiễm khuẩn) - Nước tiểu: nên theo dõi ống thông Thường sốc lượng nước tiểu 61 giảm vô niệu, nước tiểu tăng chứng tỏ tiến triển tốt - Thân nhiệt: thường tăng sốc nhiễm khuẩn, lúc đầu rét run sau nhiệt độ bình thường Chú ý cấy máu cho bệnh nhân sốt - Nhịp thở: có sốc nặng nhịp thở nhanh sâu tăng thông khí tiên phát Chú ý tìm tổn thương đường hơ hấp - Các biểu khác: khám tồn thân tìm tổn thương, tìm nguyên nhân: thăm âm đạo, trực tràng cẩn thận Chú ý tìm dấu hiệu xuất huyết nội, dấu hiệu thủng tạng rỗng, dấu hiệu viêm tuỵ 2.2 Cận lâm sàng - Điện tâm đồ: thường có rối loạn tái cực T (-) ST (-) Nếu sốc nhồi máu tim có Q QS đặc hiệu Cũng thấy nhịp nhanh tước thất blốc nhĩ thất - Natri máu thay đổi, thấy nam niệu giảm, kim máu tăng - Urê huyết tăng, mê niệu tăng giảm Urê niệu cao chứng tỏ có suy thận chức giảm tổn thương thận truyền dịch dịch có nghi phải cân nhắc kỹ - Đường huyết thường tăng lúc đầu - Thăng kiềm toan: thường rối loạn đáng kể thăng kiềm toan sốc sốc nặng thấy tăng lactat máu - Men: CK, AST, ALT tăng sốc nhồi máu tim, tăng số sốc khác Amylase tăng viêm tuỵ cấp - Đông máu: sốc nặng dẫn đến đơng máu mao mạch xét nghiệm có Fibrrin giảm, Prothrombin giảm, tiểu cầu giảm Đông máu nội mạch hậu sốc nguyên nhân gây sốc CHẨN ĐỐN Trên lâm sàng có bệnh nhân truỵ mạch, tụt huyết áp người ta thường nghĩ đến sốc Để chẩn đoán sốc cần phải đối chiếu biểu mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt, da mặt nêu định nghĩa Cần thăm khám quan, làm xét nghiệm để tìm dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng sốc Khi điều kiện không cho phép làm xét nghiệm người ta vào dấu hiệu lâm sàng huyết áp, tình trạng tuần hồn, hơ hấp để chẩn đốn sốc Trên thực tế người ta phân loại sốc theo nguyên nhân loại sốc có đặc điểm riêng để nhận thấy xử trí kịp thời PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY SỐC Phân loại sốc thường dựa vào chế bệnh sinh nguyên nhân gây sắc đắn dễ hiểu Tuy nhiên có phân loại dựa tính chất sốc: sốc tiên phát gồm nguyên nhân thần kinh dị ứng, thường xuất nhanh, khỏi 62 nhanh chết Sốc chậm thường xuất muộn tiến triển chậm, điều trị phức tạp Phân loại theo nguyên nhân bao gồm sốc sau đây: * Sốc tim: Thường nhồi máu tim, nhồi máu phổi gây tình trạng tâm phế cấp Ngồi cịn có nguyên nhân khác nhiễm độc nọc cóc, quinidin, nhiễm khuẩn thương hàn, bạch hầu Có nguyên nhân rối loạn nhịp nhanh chậm, sau mổ tim, ép tim tràn máu, tràn dịch màng tim cấp Thường sốc nặng bệnh nhân có bệnh tim từ trước, xử trí khó khăn * Sốc giảm thể tích Thường máu chảy máu tiêu hóa, chửa ngồi tử cung vỡ, vỡ lách, phẫu thuật Do huyết tương bỏng, viêm phúc mạc, viêm Mất nước, muối nôn mửa, ỉa chảy cấp nhiễm khuẩn, tắc ruột, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, suy thượng thận cấp * Sốc nguyên nhân thần kinh, ngộ độc, dị ứng làm giảm tuần hoàn ngoại vi: Điển hình sốc phản vệ Thường xảy sau tiêm uống chất có tính kháng ngun kháng sinh, peptid lạ số thức ăn Biểu rầm rộ phù nề toàn thân, phù nề đường hơ hấp, truỵ tim mạch, tình trạng nặng tử vong Xử trí khẩn trương phác đồ cứu bệnh nhân * Sốc nhiễm khuẩn: Xảy bệnh nhân có nhiễm khuẩn nặng từ trước lại có máu nước, muối có bệnh tim phối hợp Cũng có xảy sau truyền máu, truyền dịch bị nhiễm khuẩn Thường sốc nội độc tố có vi khuẩn có ngoại độc tố tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh * Sốc chấn thương: Xảy sau chấn thương nặng, đa chấn thương Các sốc chấn thương có nhiều chế gây nên: máu, huyết tương, đau đớn, nhiễm độc sản phẩm chuyển hóa tổ chức đập nát điều trị khó khăn đo tổn thương thường lớn nghiêm trọng NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ SỐC NĨI CHUNG Tuỳ theo ngun nhân có cách xử trí riêng biệt Đây 10 động tác xử trí sốc - Sơ cứu chảy máu có - Đảm bảo thơng khí: oxy, hút đờm dãi, nội khí quản hơ hấp nhân tạo cần - Đo huyết áp, lấy mạch - Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, qua đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, lấy máu làm xét nghiệm, truyền dịch qua catheter thông thường dịch cao phân 63 tử truyền máu cần - Ghi điện tim, điện não, đặt máy monitor theo dõi tim mạch - Đặt ống thông bàng quang lấy nước tiểu xét nghiệm, theo dõi lượng nước tiểu + Lấy nhiệt độ, sốt phải cấy máu + Chụp phổi giường + Theo dõi tính chất, khối lượng phân, có ỉa chảy lấy phân soi tươi tìm a míp, vi khuẩn, cấy phân Tìm xử trí ngun nhân gây sốc Tại tuyến sở khơng phải lúc có đủ điều kiện để làm mười bước xử trí sốc, thường thực ba bước đầu sau truyền dịch trì huyết áp Dopamin, Noradrenalin tìm phương tiện vận chuyển lên tuyến Chú ý vận chuyển cần xử trí tiếp tục CÁC LOẠI DỊCH TRUYỀN - Trong sốc giảm thể tích máu: dịch truyền sử dụng rộng rãi Ngay sau đặt polyten TMTT truyền dung dịch nam clorrua 0,9%, glucose 5%, huyết tương, dextran, dung dịch cao phân tử hemacel, heasteril 6%, plasma nói chung truyền loại dịch truyền có tay chờ máu truyền (chú ý không truyền glucose 30%) Trong sốc nước muối: natriclorua 0,9% Glucose 5%, bicarbonat 0,14%, cho thêm khu vào dịch truyền cần đánh giá kali máu - Tốc độ lượng dịch truyền phụ thuộc áp lực TMTT, tình trạng sốc mức độ giảm thể tích máu - Đối với sốc nhiễm khuẩn, sốc chấn thương: việc truyền máu cần thiết thường sốc nhiễm khuẩn có tan máu xuất huyết Sốc chấn thương thường có chảy máu nhiều chảy máu huyết tương nặng Khi khơng có máu huyết tương dùng dịch truyền nêu - Truyền dịch sốc cần ý đề phòng phù phổi cấp cách theo dõi mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu, thể tích gan, tĩnh mạch cổ, nghe tim, nghe phổi Khi có bất thường nên thận trọng Tóm lại cần tìm tương quan chức tim trái phổi, khối lượng nước tiểu áp lực tĩnh mạch trung tâm - Trong sốc tim sốc phản vệ: vấn đề truyền dịch Dịch truyền vừa đủ để trì đường tĩnh mạch cho phép truyền loại thuốc vận mạch, trợ tim CÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC * Các thuốc co mạch: Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin: có tác dụng co mạch, nâng huyết áp Cịn có tác dụng số ngun nhân thần kinh nhiễm độc, dị 64 ứng, không nên lạm dụng dùng không thấy hiệu phải ngừng Noradrenalin 4mg 500ml glucose 5% nhỏ giọt TM Adrenalin ung tiêm bắp tráng bơm tiêm TM có tác dụng sốc phản vệ, sốc dị ứng Dopamin: ống 50 µm pha lỗng truyền tĩnh mạch Bắt đầu liều 2-5µg/kg/ phút sau tăng dần lên 7lo~g/kg/ phút, tăng liều lên đến 20µg/kg/ phút Khơng pha vào dung dịch kiềm * Các thuốc kích thích thụ thểbeta - Isoproterenol (isupren, novodrrin) có tác dụng làm giãn tròn trước sau mao mạch Dùng sau hồi phục đủ thể tích máu mà huyết áp khơng lên, hiệu sốc khơng có giảm thể tích máu sốc nhiễm khuẩn, sốc tim - Cách dùng: Isupren 1-2mg 500ml glucose 5% bọc kín lọ thuốc giấy đen truyền 6h Khi mạch nhanh >120 lần/ phút cần giảm truyền ngừng hẳn * Corticoid: sử dụng hydrocortison hemisucinat (Solu-cortef), depersolon Metylprednisolon (Solu-medrol) truyền nhỏ giọt tĩnh mạch tiêm tĩnh mạch chậm * Trợ tim: - Digitan dùng có sốc tim dọa phù phổi cấp Chống định có sốc ngộ độc digitan Liều 0, 5mg Digoxin tiêm TM truyền TM - Glucagon: 5-15mg tiêm truyền TM có tác dụng loại sốc kể sốc ngộ độc digitan * Chống toan máu: (chỉ sử dụng pH máu