bỏng

Bệnh án I ) PHẦN HÀNH CHÍNH - Họ tên : Nguyễn Văn Lệ - TuổI 44 - Địa : Diễn Lâm Diễn Châu Nghệ An - Người nhà cần báo tin - Ngày vào viện : 5/12/2015 - Ngày làm bệnh án: 16/12/2015 II ) Lý vào viện Bỏng điện diện rộng Đau vận động cẳng chân trái III ) Bệnh Sử Cách ngày vào viện ngày, bệnh nhân làm việc xưởng Lào ,làm việc độ cao 6m bị giật điện cao thế,rồi bệnh nhân ngã xuống đất,trước ngã xuống chân trái đập vào sắt Sau ngã bệnh nhân bất tỉnh, người có nhiều vết bỏng,sưng nề cẳng chân trái đồng nghiệp phát đưa vào bệnh viện Lào ,được băng bó sơ cứu vết bỏng,và vết thương Sau chuyển bệnh viện 115 tình trạng - Bệnh nhân lơ mơ Glassgow 13 - Không nôn ,không sốt - Mạch 90ck/p - Nhiệt 37oC - Huyết áp 85/40mmHg - Vết bỏng ngực, bụng, lưng,bẹn đùi, tay diện tích bỏng khoảng 25%, - Đau,mất vận động chân trái * Tại bệnh viện chẩn đốn Bỏng điện 25%/Gãy kín xương cẳng chân/(Suy thận cấp/Suy gan) * Điều trị -Truyền huyết tương -Bệnh nhân có định phẫu thuật đóng đinh kín xương cẳng chân - Lọc máu nhân tạo Tại thời điểm khám sau 11 ngày vào viện Bệnh nhân được,ngon coi tỉnh, tiếp xúc ok Mạch đều 72ck/p Nhiệt 37oC Huyết áp 130/80 có dấu hiệu hồi phục ,bắt đầu kéo da non IV ) Tiền sử Khơng có bệnh lý liên quan IV ) Khám bệnh ) Toàn thân Bệnh nhân tỉnh,tiep xúc tốt Thể trạng trung binh Da niêm mạc hồng,không phù,không xuất huyết da Hach ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không sờ thấy Sau mổ Đầu xương chày có vết khâu dài 1cm Đầu mắt cá có vết khâu dài 1cm ) Tổn thương bỏng Vết bỏng vùng ngực, bụng,vai lưng bẹn mông tay bắt đầu hồi phục,kéo da non tốt 3.Khám phận * Tuần hoàn - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái - Tim nhịp 70ck/p - T1,T2 nghe rõ - Chưa phat tiếng tim bệnh lí * Hô hấp - Lồng ngực cân đối,di động theo nhịp thở - RRPN rõ,không rale * Tiết niệu - Bệnh nhân tiểu tiện ít, - Nước tiểu màu vàng * Tiêu hóa * Thần kinh - ý thức tỉnh G 15đ - không liệt vận động - không rối loạn cảm giác - HCMN (-) * Các quan khác : chưa phát bệnh lý VI.) Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 44 tuổi nhập viện bỏng điện diện rộng ;sưng đau vùng chân chẩn đốn Bỏng điện 25%/Gãy kín xương cẳng chân/(Suy thận cấp/Suy gan) Sau11 ngày điều trị thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau -Hc Nhiễm trùng (+/-) -Hc thiếu máu (+) - Da niêm mạc vết mổ bắt đầu hình thành,cịn đau chỗ bỏng -Vết khâu sau phẫu thuật cẳng chân trái - Bệnh nhân tiểu ít,nước tiểu vàng VII )Cận lâm sàng - Cơng thức máu,hóa sinh máu - Ure creatinin - SGOT,SGPT Ure Creatinin AST (SGOT) ALT (SGPT) CK CKMB Chuẩn 2,5-7,5 6,2-120