CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Quảng Ngãi, ngày … tháng … năm … BÁO CÁO THÀNH TÍCH Đề nghị Trung ương Đồn TNCS Hồ Chí Minh Tặng Kỷ niệm chương “Vì hệ trẻ” -I SƠ YẾU LÝ LỊCH - Họ tên (ghi đầy đủ chữ in thường, không viết tắt): - Sinh ngày, tháng, năm: Giới tính: - Q qn: - Đơn vị cơng tác: - Chức vụ (Đảng, quyền, đồn thể): - Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ: - Học hàm, học vị, danh hiệu, giải thưởng: II THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC ` Quyền hạn, nhiệm vụ giao đảm nhận: Thành tích đạt cá nhân trình tham gia cơng tác Đồn (nêu cụ thể thời gian tham gia cơng tác Đồn đóng góp cho Đồn): III CÁC HÌNH THỨC ĐÃ ĐƯỢC KHEN THƯỞNG Danh hiệu thi đua Năm Danh hiệu thi đua Số, ngày, tháng, năm Quyết định công nhận danh hiệu thi đua; quan ban hành định 20… 20 Hình thức khen thưởng Năm Hình thức khen Số, ngày, tháng, năm Quyết định; thưởng quan ban hành định 20… 20 THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN (Ký, đóng dấu) NGƯỜI VIẾT BÁO CÁO THÀNH TÍCH (Ký, ghi rỏ họ tên) THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ CẤP TRÊN TRỰC TIẾP NHẬN XÉT, XÁC NHẬN (Ký, đóng dấu)