Phần dành cho ngân hàng Mẫu 01/TKDV Mã khách hàng:……………………… Mã tài khoản:………………………… Mã giao dịch viên:………………………… CHI NHÁNH: TAM TRINH GIẤY ĐĂNG KÝ THÔNG TIN KHÁCH HÀNG, MỞ TÀI KHOẢN VÀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ (Dành cho khách hàng cá nhân/hộ gia đình) Kính gửi: Agribank - Chi nhánh Tam Trinh Đăng ký mở TK toán Đăng ký dịch vụ Loại tiền: VND USD EUR …………… I Thông tin Họ tên: ………….……………………………………… Ngày sinh: / …./ Giới tính: Nam Nữ Quốc tịch: ……………… … … Dân tộc:……………….Tơn giáo:…………………… Cư trú: Có Khơng Số CMND/Hộ chiếu:………………………………… …… Ngày cấp:……/………/… Nơi cấp:…………………… Số ĐKKD: .Ngày cấp: / / Nơi cấp: Số hộ khẩu: Điện thoại di động:…………………….…Cố định/Fax:……….….…….Email:………… ……….……………… Địa thường trú:.………………………………………………………………………………….………………… Địa liên lạc (nếu khác):………………………………………………………………………………………… II Thơng tin hộ gia đình (cho khách hàng hộ gia đình/tổ hợp tác, số thành viên đủ 18 tuổi trở lên) STT Họ tên Giới tính Ngày sinh Quan hệ với chủ hộ Số CMND/ Hộ chiếu Ngày cấp Nơi cấp Thu nhập thán Nghề nghiệp III Thơng tin cá nhân Tình trạng nhân: Đã kết hôn Chưa kết hôn Khác……………… Tên vợ/chồng:……………………….Số CMND:………… … Trình độ chun mơn: Sơ cấp Trung cấp Cao đẳng Đại học Khác……………… Tình trạng nhà ở: Sở hữu Thuê Trả góp Căn hộ Khác…… Tên quan:.…………………………………… …………… Chức vụ:…………………………………………………… … Nghề nghiệp: Công nhân Công chức,viên chức Nông dân Nhân viên Sinh viên Khác………………………………… Thu nhập bình quân/tháng: Dưới triệu Từ -5 triệu Từ 5-10 triệu Từ 10-50 triệu Từ 50-100 triệu Trên 100 triệu Người thân nước ngồi: Có Không Mã số thuế cá nhân : ………………………………… IV Đăng ký dịch vụ Đăng ký dịch vụ Mobile Banking: Bao gồm dịch vụ Tự động thông báo số dư, Vấn tin số dư, Sao kê 05 giao dịch gần nhất, N tiền cho thuê bao di động (VNTOPUP), Chuyển khoản qua tin nhắn (ATRANSFER), Thanh toán hoá đơn qua tin nhắn (APAYBILL) dịch vụ khác theo thông báo Agribank thời kỳ Khách hàng gửi tin nhắn để kích hoạt dịch vụ chịu trách nhiệm việc kích hoạt dịch vụ Số tiền giao dịch tối đa (hạn mức giao dịch):……………………… /giao dịch Số điện thoại sử dụng dịch vụ: 1/…………… … 2/………… …….3/……… ……… 4/…… ………… 5/……………… Đăng ký dịch vụ Internet Banking: (Bao gồm dịch vụ Vấn tin tài khoản, Vấn tin lịch sử giao dịch, Thanh tốn hóa đơn d vụ khác theo thông báo Agribank thời kỳ) Hạn mức số tiền giao dịch ngày:……………………………… /ngày Trang Đăng ký phát hành thẻ ghi nợ: Loại thẻ: Ghi nợ nội địa Lập nghiệp Visa Debit MasterCard Debit Hạng thẻ: Chuẩn Vàng Hình thức phát hành: Phát hành thường Phát hành nhanh Tên thẻ (chữ in hoa không dấu, tối đa 20 ký tự): Đăng ký dịch vụ E-Commerce: Hạn mức giao dịch/ngày (Đói với Thẻ ghi nợ quốc tế) Số điện thoại sử dụng dịch vụ: V Thông tin trường hợp khác Người uỷ quyền Người giám hộ Họ tên: …………………………………………… Ngày sinh: / …./ Giới tính: Nam Nữ Quốc tịch: …………… ……….Dân tộc:…………….Tơn giáo:…………… Cư trú: Có Không Số CMND/Hộ chiếu:…………………………… Ngày cấp:……/…/… Nơi cấp:.…………………… Điện thoại di động:…………………….… Cố định/Fax:……….….…… Email:……… ……….…………… Địa thường trú:.………………………………………………………………………………………………… Địa liên lạc (nếu khác):………………………………………………………………………………………… Thời hạn uỷ quyền:………………….…………… .Từ ngày ……/……/……… Đến ngày………/……/……… VI Ảnh mẫu chữ ký khách hàng Chữ ký chủ tài khoản Chữ ký thứ Chữ ký người uỷ quyền/Giám hộ Chữ ký thứ Chữ ký thứ Chữ ký thứ Ảnh 4x6 Họ tên: Họ tên: VII Cam kết xác nhận khách hàng Tôi cam đoan thông tin nêu thật xác, đề nghị Agribank mở tài khoản đăng ký dịch vụ theo nội dung Tôi cam đoan sử dụng thẻ (và dịch vụ) theo điều kiện, điều khoản quy định Hợp đồng sử dụng thẻ (và Hợp đồng sử dụng dịch vụ) với Agribank Trường hợp trả lương qua tài khoản, Tôi đồng ý ủy quyền cho đại diện hợp pháp tổ chức/đơn vị: ………… … thay mặt nhận thẻ phát hành với thông tin nêu tài liệu Ngân hàng cung cấp Tơi cam kết hồn tồn chịu trách nhiệm khơng có khiếu nại liên quan đến việc ủy quyền Tôi đồng ý uỷ quyền cho Agribank tự động trích nợ tài khoản tiền gửi tốn tơi mở Agribank để thực giao dịch tốn phí dịch vụ phát sinh trình sử dụng dịch vụ đăng ký Agribank Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm tính xác tin nhắn SMS mà tơi thực đồng ý cho Agribank gửi tin nhắn quảng cáo, khuyến mại tới thuê bao di động E-mail đăng ký Tôi đọc, hiểu rõ, chấp nhận cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm việc quản lý, sử dụng tài khoản dịch vụ theo quy định Agribank, Ngân hàng Nhà nước Việt Nam luật pháp nước CHXHCN Việt Nam ……… ngày tháng năm Chủ tài khoản (Ký, ghi rõ họ tên) VIII Phần dành cho Ngân hàng Đồng ý mở tài khoản: Số tài khoản….……………………………………….………… Loại tiền……………… Đồng ý khách hàng sử dụng dịch vụ đăng ký: Mobile Banking Internet Banking Phát hành thẻ ghi nợ Dịch vụ E-Commerc Không đồng ý, lý do: ……… ……………………………………………………………… Hà Nội, ngày .tháng .năm 20 Giao dịch viên Kiểm soát (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) Giám đốc (Ký tên, đóng dấu) Trang 2/2 ... ngày ……/……/……… Đến ngày………/……/……… VI Ảnh mẫu chữ ký khách hàng Chữ ký chủ tài khoản Chữ ký thứ Chữ ký người uỷ quyền/Giám hộ Chữ ký thứ Chữ ký thứ Chữ ký thứ Ảnh 4x6 Họ tên: Họ tên: VII Cam kết... Chủ tài khoản (Ký, ghi rõ họ tên) VIII Phần dành cho Ngân hàng Đồng ý mở tài khoản: Số tài khoản….……………………………………….………… Loại tiền……………… Đồng ý khách hàng sử dụng dịch vụ đăng ký: Mobile Banking... VII Cam kết xác nhận khách hàng Tôi cam đoan thông tin nêu thật xác, đề nghị Agribank mở tài khoản đăng ký dịch vụ theo nội dung Tôi cam đoan sử dụng thẻ (và dịch vụ) theo điều kiện, điều khoản