5632

CÁC LOẠI RỐI LOẠN NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN TIM I ĐẠI CƯƠNG Điều trị rối loạn nhịp dẫn truyền tim địi hỏi phải xác định xác bất thường đặc biệt nhịp, phân tích tình lâm sàng xuất lựa chọn điều trị cuối an toàn hiệu Người ta thường chia tình lâm sàng loạn nhịp làm loại: rối loạn điện sinh lý cấp tính thống qua, rối loạn điện sinh lý mạn tính có hình thái loạn nhịp dai dẳng hay tái phát Đối với tình thứ nguyên nhân gây gồm thiếu máu tim cục cấp tính, NMCT cấp, rối loạn điện giải thuốc gây loạn nhịp Đối với tình thứ hai nguyên nhân gây gồm bệnh thiếu máu tim mạn tính, bệnh tim nguyên phát, bất thường giải phẫu sinh lý tim tảng nhiều loại nhịp nhanh kịch phát thất Loạn nhịp nặng thêm rối loạn huyết động, điện giải, chuyển hố hơ hấp địi hỏi phải sửa chữa đạt kết điều trị Quyết định điều trị bệnh nhân dựa sở biểu dạng triệu chứng lâm sàng khả mắc bệnh tử vong Một số loạn nhịp gây triệu chứng khó chịu song khơng ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài Ngược lại vài loạn nhịp gây khơng có triệu chứng cảnh báo trước trình tồi tệ II LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC LOẠN NHỊP Trong lâm sàng người ta thường chia nhóm loại loạn nhịp mà sở có đe doạ đến đời sống nguy dẫn đến mắc bệnh hay không Để phục vụ cho việc nhận diện tiện lợi việc cấp cứu điều trị loạn nhịp, người ta chia loại loạn nhịp sau: Rối loạn nhịp thất Rối loạn nhịp thất Nhịp chậm rối loạn dẫn truyền Một số rối loạn nhịp cấp cứu khác Rối loạn nhịp thất Về mặt phân tầng giải phẫu hệ thống tạo nhịp dẫn truyền rối loạn nhịp thất bao gồm loại loạn nhịp phát sinh từ nút xoang, nhĩ nút nhĩ thất đơi có tham gia đường dẫn truyền phụ (cầu Kent…) Nhịp nhanh xoang (NNX) NNX loại rối loạn nhịp tần số xoang từ 100 - 160 l/1’, đơi nhanh tới 180lần/ 1’ Điện tim đồ: Sóng P trục bình thường (dương DII, âm aVR) Khi nhịp nhanh PR QT ngắn lại, sóng P lẫn vào sóng T phức trước Khi XXC nhịp chậm lại, lại nhanh cũ, khơng có tác dụng NNX xảy từ từ kết thúc Lâm sàng: Bệnh nhân thường có cảm giác hồi hộp Bắt mạch quay thấy nhanh HA tăng nhẹ, bìnhthường Ngồi cịn có triệu chứng bệnh lý kèm theo NNX chủ yếu gặp trạng thái sinh lý: sau vận động, lo lắng, uống chè cà phê, hút thuốc…, sau sử dụng số thuốc: Ephedrin, Atropin… NNX gặp số bệnh lý: sốt, cường giáp, suy tim ứ huyết, thấp tim cấp, sốc NMCT cấp chấn thương… Điều tri: Trong trường hợp sinh lý: bỏ yếu tố kích thích Trong trường hợp bệnh lý: điều trị theo bệnh Ngoại tâm thu nhĩ (NTTN) Là nhát bóp sớm xuất phát từ ổ ngoại vị nhĩ (khơng phải từ nút xoang), gây chế nảy cò (triggered) vào lại (reetry) Nó khơng nguy hiểm, dấu hiệu báo trước số loại loạn nhịp nặng Điện tim: Sóng P đến sớm nằm sóng T phức trước, thông thường sau P QRS T, đơi khơng có QRS T- gọi NTTN bị bloc Hình dạng sóng P giống khác thường phức bình thường Nếu NTTN xuất phát từ ổ hình dạng P giống ngược lại Khoảng PR NTTN thường dài PR bình thường, đơi ngắn Phức QRS – T NTTN đơi bị dẫn truyền lạc hướng NTTN xảy người bình thường bệnh lý: suy tim xung huyết, bệnh phổi cấp mãn, NMCT cấp NTTN thường khởi đầu nhịp nhanh nhĩ kịch phát, rung nhĩ cuồng nhĩ Điều trị: Nói chung không cần điều trị Nếu nguyên nhân uống chè, cà phê thuốc dừng chất kích thích Nếu nguyên nhân thần kinh dùng liều nhẹ thuốc an thần (Seduxen5mg- 10mg/ngày), nhóm ức chế  (Propranolol 40 – 80mg/ngày) Trong trường hợp NTTN có triệu chứng (trống ngực, rối loạn huyết động số bệnh nêu trên) dùng thuốc nhóm IA, IC Digitalis Nhưng nguyên tắc phải điều trị bệnh bản, nguyên NTTN Nhịp nhanh nhĩ kịch phát (NNNKP) NNNKP loại rối loạn nhĩ nặng, khởi đầu kết thúc đột ngột, gây chế bùng nổ tính tự động (PAT) hình thành vòng vào lại (RSVT) NNNKP dai dẳng thường đáp ứng với nghiệm pháp kích thích phó giao cảm sốc điện Điện tim đồ: Tần số tim nhanh: 160 - 250 l/1’ (trung bình từ 180 - 220 l/1’) Sóng P có hình dạng bất thường, gần giống với P xoang P (-) (P retrograde) Nếu sóng P phức bắt đầu nhịp nhanh tương đối giống sóng P có nhịp nhanh chế bùng nổ tính tự động Nếu sóng P phức bắt đầu NN khác so với sóng P (có thể P (-) DII, DIII, aVF khơng thấy P) NN chế vào lại Trong trường hợp nhịp nhanh sóng P nằm T trở nên không rõ ràng Phức QRS (nếu nghẽn dẫn truyền), khơng dãn rộng (nếu khơng có dẫn truyền lạc hướng WPW nghẽn nhánh) Sóng T dương, âm Lâm sàng: Bệnh nhân có cảm giác trống ngực, đau ngực khó thở, xanh tái Khó bắt mạch Có thể khơng đo huyết áp Nghe tim: Nhịp nhanh, khó nghe tiếng bệnh lý lúc Khoảng 1/3 NNNKP xảy người bình thường, số lại thường gặp bệnh: cường giáp, bệnh phổi cấp mãn, bệnh tim bẩm sinh (thông liên nhĩ phức hợp Eisenmenger kết hợp hội chứng WPW), bệnh mạch vành mãn, NMCT cấp, ngộ độc Digoxin (rất hiếm) Cơn NNNKP xuất đột ngột thời gian ngắn tự biến Tuy có kéo dài vài giờ, vài ngày lâu Tần xuất vài ngày vài ngày có vài năm có Điều trị: Quyết định điều trị NNNKP tuỳ thuộc vào số tái phát, độ dài trước đây, có dấu hiệu suy tuần hồn, đau ngực…hoặc thuốc dùng có hiệu trước Cũng điều trị loại loạn nhịp khác, điều trị NNNKP dựa nguyên tắc điều trị bệnh Nhưng NNNKP loại loạn nhịp nặng, nên góc độ phải điều trị Dưới ngun tắc can thiệp điều trị NNNKP Phương pháp điều Cấp cứu Lâu dài trị Can thiệp sinh lý học Nghỉ ngơi, an thần Tự tiến hành nghiệm pháp Valsalva XXC Nghiệm pháp Valsalva Tránh yếu tố kích thích Nghiệm pháp XXC Can thuốc thiệp Các thuốc giống giao cảm Ngăn chặn loạn nhịp nảy phó giao cảm (*) cò (Triggered) Các thuốc tác động trực tiếp Thay đổi đặc tính nút N-T đường dẫn đường dẫn truyền phụ truyền phụ Kiểm soát nhịp thất Các thuốc làm chậm nhịp thất ngoại Kích thích nhịp tạm thời, sốc Đốt sóng có tần số Can thiệp khoa đốt qua điện radio catheter Đốt sóng có tần số radio Kích thích nhịp chống nhịp nhanh (*) ( ) * Hạn chế thực hành gần Bệnh nhân mắc NNNKP trước tiên phải nằm nghỉ bất động, cho liều thuốc an thần Seduxen 10mg tiêm bắp tĩnh mạch Sau tiến hành XXC (xem phần nguyên tắc chung) số bệnh nhân có NNNKP mắc, ngắn XXC nghiệm pháp hữu hiệu khơng cho điều trị mà cịn cho chẩn đoán phân biệt NNX nhịp nhanh thất XXC bệnh nhân chấm dứt nhịp nhanh nhanh chóng Mặt khác XXC phương pháp đơn giản hướng dẫn cho bệnh nhân tự tiến hành họ có nhịp nhanh tái phát Nếu XXC chưa có tác dụng ta tiêm Adenosin 6mg tĩnh mạch Nếu cần thiết cho tiêm lần 12mg tĩnh mạch Trong cấp cứu ban đầu dùng Adenosin có hiệu an tồn Vì thuốc có tác dụng khoảng thời gian ngắn khơng có tác dụng cường Đặc biệt việc sử dụng Adenosin coi để chẩn đoán phân biệt NNNKP NN thất Có thể dùng Verapamil 5mg tiêm tĩnh mạch – phút Nếu chưa cắt tiếp tục liều – lần cách 10 phút Với liều điều trị tới 90% số b/n chấm dứt nhịp nhanh Ngoại trừ trường hợp nhịp nhanh có phức QRS dãn rộng, trước cho Verapamil cần phải loại trừ NN thất Vì NN thất khơng có tác dụng b/n phải chịu hậu tác dụng bất lợi (giảm co bóp tim, tụt HA) Digoxin dùng thứ thuốc đầu tay điều trị NNNKP, liều bắt đầu 0,5 mg tiêm tĩnh mạch chậm 10 – 15 phút, nhắc lại liều tương tự cần để chấm dứt nhịp nhanh Hoặc cho thêm liều 0,25mg đạt 1,5 – 2mg/24giờ Sau dùng Digoxin cần thận trọng XXC (vì tăng nhạy cảm đáp ứng) sốc điện điều trị (dễ gây ngừng tim) Các thuốc ức chế bêta sử dụng để điều trị NNNKP Người ta cho Propranolol 0,15 mg/kg, tiêm tĩnh mạch với tốc độ 1mg/1 phút Hoặc cho Esmolol (ức chế bê ta chọn lọc), mạch chậm lại HA giảm cần phải ngừng thuốc Cuối sốc điện sử dụng điều trị cấp cứu NNNKP Nếu bệnh nhân có triệu chứng đau ngực, hạ HA, khó thở suy tim việc sử dụng sốc điện biện pháp cấp cứu Người ta dùng sốc điện (chế độ đồng bộ) với lượng thấp 10-50W.S(J ), lượng lớn cần thiết Trong trường hợp có chống định sốc điện (cơn NNNKP ngộ độc Digoxin điều trị Digoxin trước đó) người ta phải dùng đến phương pháp kích thích nhĩ thất qua catheter để điều trị Các thuốc giống giao cảm phó giao cảm ngày thực hành sử dụng điều trị NNNKP (Edrophonium bromidde, Neostigmin) Trong thuốc trình bày Verapamil Propranolol có tác dụng giảm sức co bóp tim Vì trình sử dụng cần phải đánh giá chức co bóp thất trái (EF) Trong điều kiện cấp cứu việc đánh giá EF khó khăn Vì người ta chủ yếu dùng biện pháp khơng gây giảm co bóp tim như: XXC, Adenoxin, Digoxin hay sốc điện Một số tác giả thấy riêng việc tiến hành XXC tiêm Adenoxin cắt NNNKP sau phút 95% số bệnh nhân Nếu NN chưa chấm dứt, tiếp tục XXC, sau tiêm tĩnh mạch Digoxin chấm dứt NN thêm 60% số bệnh nhân cịn lại sau 15 phút Digoxin có chống định NNNKP hội chứng WPW (vì gây rút ngắn thời gian trơ đường dẫn truyền phụ nhĩ, làm tăng nặng NN nữa) Điều trị dự phòng NNNPK tái phát thường khó cấp Song điều trị dự phòng điều trị bệnh tim ngun Điều trị dự phịng NNNKP tái phát thành công với điều trị thuốc, đốt phẫu thuật qua catheter máy kích thích tạo nhịp (phương pháp dùng) số b/n có NN khơng thường xun, ngắn, nhạy cảm với nghiệm pháp XXC thường không cần can thiệp biện pháp khác Một số b/n có NN xảy dày, kéo dài xuất số triệu chứng chức cần điều trị dự phòng kéo dài trước tiên thuốc Các thuốc Verapamil, Propranolol Digoxin liều trì thơng thường dùng lâu dài Tuy cần ý nguy gây loạn nhịp thuốc xảy dùng kéo dài Trong trường hợp nhạy cảm với thuốc, NN dày người ta phải dùng phương pháp thăm dò điện sinh lý học để hướng dẫn điều trị Kỹ thuật đốt phẫu thuật áp dụng để bảo vệ hoàn hảo dẫn truyền nút N -T, thiết bị tạo nhịp chống loạn nhịp Gần người ta dùng kỹ thuật đốt sóng cao tần qua catheter có hiệu an tồn b/n có NNNKP chế vào lại nút N -T cầu Kent hội chứng WPW Trong số thuốc điều trị dự phòng NNNKP hội chứng WPW thuốc nhóm IA, ICvà III hữu hiệu Nhịp nhanh nhĩ không kịch phát (NNNKKP) NNNKKP kết tăng dần tiến triển phát nhịp nhĩ nút N-T chở thành chủ nhịp ưu Vì NN xuất từ từ chấm dứt chậm chạp Các nghiệm pháp kích thích phế vị sốc điện thường khơng có hiệu điều trị loạn nhịp Hơn loạn nhịp thường kết ngộ độc Digitalis, nên việc sốc điện lại nguy hiểm NNNKKP gồm có hai loại: Do chế ngoại tâm thu nhĩ (NPAT): Điện tim đồ: tần số nhĩ từ 100 – 250l/1’ (thông thường 150 – 200l/1’) Sóng P có hình dạng bất thường, khơng âm, đơi lại cịn giống P xoang Thường có nghẽn kèm (2:1, 3:1 xấu hơn) Phức QRS bình thường có nghẽn nhánh kèm theo Do chế ngoại tâm thu nối (AJR): Điện tim đồ: chủ yếu có hình ảnh ngoại tâm thu nút, song có tần số đẩy nhanh lên 60 – 160l/1’ (rất nhanh hơn) Phức QRS bình thường Nguyên nhân loạn nhịp chủ yếu ngộ độc Digitalis, viêm tim 10