file_goc_783819

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: SUY TIM Biên soạn: GS.TS.Nguyễn Phú Khang MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Suy tim”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh này, như: định nghĩa, sinh bệnh lý, nguyên nhân, triệu chứng, điều trị, dự phòng bệnh suy tim NỘI DUNG I ĐẠI CƢƠNG Suy tim diễn biến cuối nhiều bệnh tim mạch, làm giảm hẳn sức lao động bệnh nhân nguyên nhân dẫn đến tử vong Các thống kê giới cho thấy thập kỷ qua, tử vong bệnh thiếu máu tim tai biến mạch máu não giảm đáng kể tử vong suy tim lại thấy ngày tăng Nhiều tài liệu cho thấy năm sau triệu chứng suy tim, khơng cịn q 35% số bệnh nhân sống sót nói chung nửa số bệnh nhân suy tim bị đột tử Trong vòng 30 năm qua, với hiểu biết sâu siêu cấu trúc chuyển hóa tế bào tim, sinh lý co cơ, người ta ngày hiểu sâu suy tim thay đổi nhiều chiến thuật điều trị * Định nghĩa: Cho đến nay, cơng trình nghiên cứu khẳng định tổn thương trung tâm suy tim suy giảm sức co bóp tim nên người ta định nghĩa suy tim trạng thái bệnh lý rối loạn chức co bóp tim làm cho tim khả cung cấp máu theo nhu cầu thể, lúc đầu gắng sức sau lúc nghỉ ngơi II SINH BỆNH LÝ TRONG SUY TIM Tim đƣợc coi nhƣ bơm nhận máu từ hệ tĩnh mạch tống máu qua động mạch Chức huyết động thể cung lượng tim (hay số tim lít/phút/m2) phụ thuộc vào yếu tố: - Tiền gánh thể thể tích áp lực máu cuối tâm trương thất Tiền gánh phụ thuộc vào lượng máu tĩnh mạch đổ độ giãn thất - Hậu gánh sức cản mà tim gặp phải co bóp tống máu, đứng hàng đầu sức cản ngoại vi - Sức co bóp tim - Tần số tim Sức co bóp tim ↓ Tiền gánh → Cung lượng tim ← Hậu gánh ↑ Tần số tim Suy tim xảy có giảm sức co bóp tim, suy tuần hồn xảy có rối loạn yếu tố huyết động khác tăng tiền gánh tăng hậu gánh kéo dài làm tổn thương đến tim, dẫn đến suy giảm chức co bóp tim gây suy tim Chức co bóp tim có sở giải phẫu đơn vị co tế bào tim: tốc độ co phụ thuộc vào mức lượng giải phóng nhờ hoạt tính ATPase myosin, lực tối đa đạt co đồng thể tích phụ thuộc vào số lượng ion calci tới phức hợp đó, ion calci gắn với hệ troponin - tropomyosin để làm thay đổi cấu trúc troponin tạo điều kiện cho actin tiếp xúc trực tiếp với myosin để làm co sợi Trong suy tim, giảm sức co bóp tim nên cung lượng tim giảm, huyết áp thấp, thể tích máu cuối tâm trương tăng, dẫn tới ứ máu thất nhĩ cuối ứ máu phía trước tim Cơ thể phản ứng lại loạt chế thích ứng tim tim để cố gắng giữ cung lượng tim huyết áp mức bình thường bảo đảm cung lượng máu cho khu vực cần ­ưu tiên não vành 1.1 Các chế thích ứng tim: a) Giãn thất: giãn thất phản ứng để tránh tăng áp lực cuối tâm trương thất; giãn thất làm kéo dài sợi tim theo định luật Starling làm tăng sức co bóp sợi tim dự trữ co Tuy nhiên lâu dài giãn thất: - Thất to - Xuất tiếng ngựa phi máu dồn mạnh vào thất giãn to, có tiếng thổi tâm thu hở van chức - Có triệu chứng ứ máu phía thất trái khó thở, xuất rên ầm phổi thất phải tĩnh mạch cổ to, gan to, phù b) Phì đại thất: tăng tiền gánh tăng hậu gánh kéo dài kích thích tim tăng sinh tổng hợp protein để tạo nên đơn vị co Cơ tim dày nhiều hay tùy theo nguyên nhân gây nên suy tim: - Nếu cản trở tống máu tim dày nhiều giãn sau suy tim rõ - Nếu tăng cung lượng tim hở van hai dày thất xảy song song với giãn thất - Nếu bệnh tim nguyên phát, giãn đơn hay kèm theo dày thất Phì đại thất làm cho tăng cơng tim, tăng mức tiêu thụ oxy, giảm dự trữ vành làm cho thất to c) Tăng cường tính giao cảm: hệ thần kinh giao cảm kích thích, catecholamin từ đầu tận sợi giao cảm hậu hạch tiết làm tăng sức co bóp tim tăng tần số tim Các nghiên cứu thấy nồng độ catecholamin máu tăng nhiều suy tim tăng suy tim nặng (Chidsey cs 1965, Cohn cs 1984, Thomas cs 1987) Tăng sức co bóp tim làm tăng cung lượng tim hiệu lực phụ thuộc vào tình trạng tim suy tim hay diễn biến lâu ngày Tăng tần số tim giới hạn định làm tăng cung lượng tim thực có giá trị buồng thất giãn khó khăn nhận máu thời kỳ đầu tâm trương, trường hợp nhịp nhanh cắt phần cuối tâm trương không làm ảnh h-ởng nhiều đến việc dồn máu vào thất cải thiện cung lượng tim Với chế thích ứng này, cung lượng tim đưa trở lại mức bình thường; chế có giới hạn định: định luật Starling có hiệu lực dự trữ co bị giảm thất giãn tối đa; phì đại thất có ảnh hưởng xấu đến bệnh thiếu máu tim thường kèm theo tăng công tim, tần số tim tăng giới hạn định máu thất khơng đầy đủ làm giảm cung lượng tim; kích thích giao cảm lâu ngày suy tim dẫn đến giảm mật độ thụ thể b sợi tim giảm dần đáp ứng với catecholamin 1.2 Các chế thích ứng ngồi tim: Ba hệ thống co mạch ngoại vi huy động: - Hệ thần kinh giao cảm: cường giao cảm gây co mạch ngoại vi khu vực da, thận giai đoạn muộn phủ tạng ổ bụng - Hệ renin-angiotensin-aldosteron hoạt hóa; giảm áp lực tưới máu tiểu động mạch cầu thận, giảm lượng natri macula densa hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm dẫn đến việc tăng tiết renin thận Renin hoạt hóa angiotensinogen chuỗi phản ứng dẫn đến hình thành angiotensin II; chất có tác dụng gây co mạch mạnh, đồng thời tham gia vào kích thích sinh tổng hợp giải phóng nor-adrenalin đầu tận sợi thần kinh giao cảm hậu hạch adrenalin từ tủy thượng thận Angiotensin II làm vỏ thượng thận tiết aldosteron mà nhiệm vụ làm tăng tái hấp thu nước natri - Hệ arginin-vasopressin: hệ huy động muộn vùng d­ưới đồi-yên kích thích để tiết ra; arginin-vasopressin trước gọi hormon chống lợi niệu (ADH) tham gia vào tăng cường tác dụng co mạch ngoại vi angiotensin II đồng thời làm tăng tái hấp thu nước thận Các hệ thống gây giãn mạch với bradykinin, prostaglandin PGI2, PGE2 yếu tố nhĩ làm tăng đào thải natri (ANF) huy động song khơng có tác dụng Cả hệ thống co mạch cố gắng để trì cung lượng tim huyết áp làm nặng thêm suy tim làm tăng tiền gánh tăng hậu gánh dễ ứ thêm nước natri, tăng sức cản ngoại vi, tăng công mức tiêu thụ oxy tim làm giảm cung lượng vành Khi chế thích ứng bị vƣợt qua xảy suy tim với hậu quả: 2.1 Hậu giảm cung lượng tim: - Giảm vận chuyển oxy máu: Động mạch Bình thường Suy tim 3,25 l/mn/m2 Tổ chức ngoại vi 130 ml O2/mn/m2 Tĩnh mạch 3,25 l/mn/m2 19 vol/100ml 15 vol/100ml 618 ml O2/mn/m2 488 ml O2/mn/m2 2,5 l/mn/m2 130 ml O2/mn/m2 2,5 l/mn/m2 19 vol/100ml 13,8 vol/100ml 475 ml O2/mn/m2 345 ml O2/mn/m2 Bình thường, máu phổi mang 19 thể tích hay ml oxy cho 100 ml máu động mạch: với số tim bình thường 3,25 lít/mn/m2, máu mang 618 ml O2/ mn/m2, qua tổ chức ngoại vi nhường lại 130 ml O2/mn/m2 làm cho độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch giảm xuống; bệnh nhân suy tim mạn tính, trao đổi khí phổi cịn giữ cung lượng tim giảm nên lượng oxy máu động mạch thấp sau nhường lại số oxy cho tổ chức ngoại vi độ bão hịa oxy máu tĩnh mạch lại thấp - Cung lượng tổ chức bị phân phối lại, có giảm cung lượng da, cơ, thận cuối tạng để ưu tiên cho cung lượng não vành - Thận: giảm cung lượng tim dẫn đến giảm cung lượng thận, thận diễn trình phân bố lại máu ưu tiên cho nephron sâu cạnh vùng tủy, độ lọc cầu thận giữ (cho đến giai đoạn cuối suy tim) cung lượng thận giảm, phân số lọc tăng Có tượng ứ nước natri do: + Tăng tái hấp thu ống lượn gần tăng phần số lọc + Tăng tái hấp thu ống lượn xa ảnh hưởng aldosteron Nếu cung lượng tim thấp, nước tiểu khỏi ống thận chậm làm cho urê lại hấp thu trở lại làm tăng nồng độ máu; creatinin máu bình thường tăng nhẹ, natri tái hấp thu nhiều, có trạng thái suy thận chức năng: tăng không song song urê creatinin, đảo ngược tỷ số natri/kali niệu 2.2 Hậu tăng áp lực phía thất: - Suy tim trái: tăng áp lực cuối tâm trương thất trái dẫn đến tăng áp lực nhĩ trái tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi Cân lực bị phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch phổi huyết tương tràn qua hàng rào vào tổ chức kẽ chí vào phế nang với hậu xấu: + Làm cho phổi độ mềm mại bình thường, trở nên "cứng" hơn, "cứng" chứa nhiều dịch + Cản trở khuếch tán oxy phần thán khí qua màng mao mạch phế nang Các lồng ngực huy động nhiều để tham gia vận động hai phổi bị "cứng" làm cho bệnh nhân khó thở - Suy tim phải: tăng áp lực cuối tâm trương thất phải làm tăng áp lực nhĩ phải tĩnh mạch ngoại vi chủ yếu khu vực có liên quan đến tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chủ làm cho tĩnh mạch cổ to, gan to, phù chi dưới, tím tái III NGUYÊN NHÂN Tổn thƣơng nguyên phát thành phần co cơ: bệnh thiếu máu tim, bệnh tim nguyên phát Thứ phát sau: - Tăng gánh tâm thu: hẹp van động mạch chủ, tăng huyết áp suy tim trái, hẹp van động mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi trước mao mạch nguyên phát thứ phát sau tắc mạch phổi hay bệnh phổi - phế quản mạn tính, tăng áp lực động mạch phổi sau mao mạch suy tim trái suy tim phải - Tăng gánh tâm trương: hở van hai lá, hở van động mạch chủ suy tim trái, hở van ba lá, thông liên nhĩ, thông liên thất suy tim phải Tổn thương sức co bóp tim nói chung đến muộn Giảm độ giãn tâm trƣơng thất: bệnh co thắt màng tim, bệnh hẹp khít van hai ; máu khơng tim đầy đủ, sức co bóp tim giảm Những yếu tố thuận lợi cho suy tim: Có số yếu tố thuận lợi cho suy tim xuất hiện: - Điều trị củng cố không đầy đủ: bỏ chế độ ăn giảm muối, ngừng thuốc sớm - Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh hay chậm lại làm giảm cung lượng tim - Tăng hoạt động thể lực - Nhiễm khuẩn làm tăng nhu cầu oxy thể tim - Nghẽn tắc mạch phổi - Thiếu máu nặng - Dùng thuốc khác không đúng: thuốc ức chế thụ thể b thuốc chống loạn nhịp tim nhóm IA làm giảm sức co bóp tim, truyền nhiều máu dịch có natri, corticoid dễ gây thêm ứ đọng nước natri - Khi có thai IV TRIỆU CHỨNG Suy tim trái 1.1 Giải phẫu bệnh - Tim: giãn phì đại thất trái, giãn nhĩ trái - Phổi: phổi ứ máu, mặt cắt có dịch ứ phù, soi vi thể có giãn mao mạch phế nang ứ phù - Phế quản: niêm mạc tăng tiết màu đỏ vang, giảm kích thước lịng tiểu phế quản 1.2 Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng suy tim trái thể chủ yếu qua triệu chứng phổi: - Khó thở gắng sức: xảy giai đoạn đầu lúc cung lượng tim cịn bình thường nghỉ ngơi áp lực mao mạch phổi chưa đủ cao để làm xuất khó thở Khi gắng sức khó thở xuất hiện, buộc bệnh nhân phải nghỉ ngừng gắng sức ngừng khó thở - Khó thở nằm: xảy giai đoạn sau bệnh trừ trường hợp suy tim trái cấp tính Áp lực mao mạch phổi tăng thường xuyên cung lượng tim giảm nghỉ Tư nằm dài làm máu tĩnh mạch trở tim nhiều làm tăng cơng thất trái nên gây khó thở, cho bệnh nhân ngồi hay nằm tư Fowler để hạn chế máu trở tim nhiều - Cơn hen tim: thường xảy ban đêm, bệnh nhân nằm phải ngồi dậy thở gấp cảm thấy thiếu khơng khí Cơ chế hẹp đường hơ hấp tĩnh mạch phế quản bị giãn căng làm hẹp lịng phế quản, tĩnh mạch bình thường đổ máu nhĩ phải (qua tĩnh mạch đơn) trái (qua tĩnh mạch phổi sâu), suy tim trái với áp lực cao nhĩ trái làm máu ứ tĩnh mạch phổi sâu làm căng tĩnh mạch phế quản; căng, tĩnh mạch bị vỡ bệnh nhân khạc máu 10 - Phù phổi cấp tính: hội chứng xảy áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi vượt đối áp tổng áp lực keo áp lực tổ chức làm cho huyết tương phần tử nhỏ máu tràn vào phế nang gây ngạt thở, buộc bệnh nhân phải ngồi dậy, thở gấp, ho liên tục, bồn chồn, khạc đờm có bọt thường màu hồng có hồng cầu vào Bệnh nhân bị phù phổi cấp tính coi chết đuối huyết tương - Các dấu hiệu cung lượng tim thấp: dấu hiệu thường mờ trước dấu hiệu ứ máu phía thất trái thấy rõ hết khó thở: + Cảm giác mệt mỏi cơ, có đau mệt mỏi thể lực + Có có thiếu máu não làm bệnh nhân không tỉnh táo, vật vã, lẫn lộn + Gầy yếu liên quan đến teo thay đổi phân bố máu trường hợp suy tim trái kéo dài nhiều năm + Da lạnh co mạch da - Các khám xét: + Diện đục tim to thất trái to, mỏm tim sa xuống - liên sườn Tiếng tim bình thường nhỏ, có tiếng thổi tâm thu hở van chức (do giãn lỗ van hay thay đổi hình thái tổ chức van) Tiếng ngựa phi (do máu dồn đột ngột vào thất trái giãn to) + Mạch nhanh, huyết áp thấp huyết áp tâm thu + Phổi có rên ầm hai nền, có tràn dịch màng phổi nhẹ Khi có hội chứng phù phổi cấp tính, có nhiều rên ầm khắp hai phổi triều dâng 1.3 Xét nghiệm - X quang: thất trái nhĩ trái to, rốn phổi đậm: có đường B Kerley dấu hiệu ứ đọng tiểu tĩnh mạch - mao mạch xoang sườn hồnh Có thể có dịch góc sườn hồnh - Điện tim: dấu hiệu dày thất trái, bên cạnh dấu hiệu điện tim khác bệnh 11 - Siêu âm tim: giảm co bóp thất trái Suy tim phải 2.1 Giải phẫu bệnh - Tim: phì đại giãn thất phải, nhĩ phải - Gan: gan tim ứ máu, tăng thể tích trọng lượng, bề mặt nhẵn, chắc, mặt cắt đỏ tim hay dạng muscade; xem vi thể thấy giãn xung huyết tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy mao mạch khu vực - Thận: thận tim to vừa phải, chắc, phân biệt phần vỏ phần tủy - Não: bị phù nề, xung huyết 2.2 Triệu chứng lâm sàng - Đau tức vùng gan gắng sức: bệnh nhân thường cảm thấy tức hạ s­ườn phải gắng sức, cảm giác sau ngừng gắng sức vài phút, triệu chứng xảy căng vỏ Glisson ảnh hưởng tăng áp lực tĩnh mạch gắng sức; suy tim phải kéo dài, đau tức vùng gan xảy thường xuyên Thường kèm theo rối loạn tiêu hóa buồn nơn, nơn mửa, chướng bụng - Phù ngoại vi: xảy áp lực tĩnh mạch vượt 25 cm H2 O thấp tăng áp lực nhánh tiểu tĩnh mạch sau mao mạch làm cản trở việc tái hấp thu hồn tồn dịch tiết bình thường nhánh tiểu động mạch tăng thể tích máu hậu ứ nước natri, giảm protein máu có rối loạn chức gan Phù thường chi cân đối, trắng mềm rắn đỏ phù kéo dài nhiễm khuẩn, phù chỗ thấp khác lưng nằm lâu - Thiểu niệu - Tím tái thường kín đáo, xảy huyết sắc tố khử máu mao mạch ³5g/dl tăng trình trao đổi oxy máu tĩnh mạch có ứ đọng máu ngoại vi - Các dấu hiệu cung lượng tim thấp suy tim trái - Các khám xét: 12 + Tim: thấy tiếng ngựa phi phải vùng gần mỏm ức, T2 đanh huyệt động mạch phổi có tăng áp lực động mạch phổi, tiếng thổi tâm thu hở van ba chức năng, tiếng thổi tăng cường độ hít sâu (dấu hiệu Carvalho); dấu hiệu Harzer vùng thượng vị thất phải bị dày giãn + Mạch nhanh + Tĩnh mạch cổ to, dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+) + Gan to, xuất sớm phù; bề mắt gan nhẵn, mật độ chắc, tức sờ nắn; gan dễ nhỏ sau điều trị lại to theo diễn biến xấu bệnh cịn gọi gan đàn xếp, lâu dài, gan không thu nhỏ được, trở nên cứng thành xơ gan tim; chức gan bị giai đoạn muộn suy tim + Phù điểm thấp, thường chi + Có thể có tràn dịch màng bụng, đơi màng phổi Nói chung suy tim phải khơng có triệu chứng phổi 2.3 Xét nghiệm - X quang: thất phải nhĩ phải to, vô tâm trương viêm màng ngồi tim co thắt, kích thước tim bình thường - Điện tim: dấu hiệu dày thất phải, dày nhĩ phải bên cạnh dấu hiệu điện tim khác bệnh - Áp lực tĩnh mạch trung ­ương thường cao > 10 cm nước, có > 25 cm, tăng cao ấn vùng gan Suy tim toàn Suy tim toàn thường biểu tiến triển lâu ngày suy tim trái, tổn thương tim phải hậu tình trạng tăng áp lực kéo dài tuần hoàn phổi đặc biệt động mạch phổi xảy suy tim toàn lúc Trong suy tim toàn bộ, có triệu chứng suy tim trái suy tim phải dấu hiệu phổi nhẹ kèm theo dấu hiệu hội chứng cung lượng tim thấp với thiểu niệu, suy thận chức năng; giai đoạn cuối có dấu hiệu não ngủ gà, phương hướng, lẫn lộn 13 Phân loại phân độ suy tim 4.1 Phân loại theo chức năng: - Suy tim tâm trương rối loạn giãn làm giảm khả giãn thất để nhận máu từ nhĩ đổ và/hoặc giảm compliance thất lúc cung lượng tim cịn giữ bình thường: hậu gây ứ máu tăng áp lực thất thất Suy tim tâm trương thường thấy sớm suy tim tâm thu, hậu tái cấu trúc thành thất (như phì đại thất, xơ tim, thiếu máu tim ) - Suy tim tâm thu có giảm chức tống máu làm cho phân số tống máu giảm, cung lượng tim không đáp ứng đủ cho nhu cầu thể, xảy tổn thương tế bào tim, gặp trước hết bệnh nhân nhồi máu tim, suy mạch vành, cácc bệnh tim đến bệnh tim khác có suy chức tâm trương kéo dài làm ảnh hưởng đến chức co bóp tim 4.2 Phân độ suy tim Có nhiều cách phân độ suy tim, y văn giới hay dùng cách phân độ Hội Tim Nữu Ước (NYHA) 1964, vào tình trạng chức bệnh nhân: - Độ I: bệnh nhân có bệnh tim hoạt động thể lực bình thường khơng bị hạn chế, khơng gây mệt mỏi, khó thở hay hồi hộp - Độ II: hoạt động thể lực bình thường bị hạn chế nhẹ mệt mỏi, khó thở, hồi hộp hay đau ngực - Độ III: hoạt động thể lực bình thường bị hạn chế rõ chưa có triệu chứng nghỉ - Độ IV: bệnh nhân khơng có khả làm hoạt động thể lực mà khơng khó chịu; triệu chứng suy tim xảy nghỉ tăng lên gắng sức 14 V ĐIỀU TRỊ SUY TIM Những nguyên tắc 1.1 Điều trị nguyên nhân gây nên suy tim - Xử trí phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh thấy có chướng ngại giới bệnh van tim, bệnh viêm màng tim co thắt , nong động mạch vành hay làm cầu nối chủ - vành bệnh thiếu máu tim - Hoặc điều trị nội khoa bệnh khác gây suy tim bệnh tăng huyết áp 1.2 Điều trị triệu chứng Sau thuyết ứ phù để giải thích suy tim dẫn đến việc dùng thuốc lợi tiểu (là chính) digitalis, thuyết rối loạn huyết động đưa đến việc dùng thuốc giãn mạch, từ năm 80 thuyết rối loạn thần kinh - nội tiết dần hình thành, bên cạnh thuốc can thiệp vào hệ renin-angiotensin-aldosteron chất ức chế men chuyển chất đối kháng thụ thể AT1 angiotensin II, người ta sử dụng có kết thuốc tác động vào hệ thần kinh giao cảm chất ức chế thụ thể giao cảm β Các thuốc dùng: a Các thuốc làm tăng sức co bóp tim: glucosid trợ tim, thuốc làm tăng sức co bóp tim b Các thuốc làm giảm tiền gánh hoặc/và giảm hậu gánh: thuốc cải thiện điều kiện hoạt động tim làm tăng tác dụng thuốc trợ tim: - Thuốc lợi tiểu làm giảm lượng máu lư­u hành, giảm lượng máu trở tim, tham gia làm giãn mạch - Các thuốc giãn mạch dẫn chất nitrat, chất ức chế men chuyển, chất đối kháng cảm thụ AT1 angiotensin II làm giảm lượng máu trở tim và/hoặc làm giảm sức cản ngoại vi 15 c Các chất ức chế thụ thể giao cảm β: nhóm thuốc phục hồi mật độ thụ thể b tim bị giảm suy tim, làm tăng khả đáp ứng với catecholamin, dùng phối hợp với thuốc kinh điển Các thuốc làm thay đổi tiên lượng nhiều thể suy tim nặng trơ với thuốc kinh điển d Ghép tim điều trị nội ngoại khoa khơng có kết 1.3 Các chế độ cần bảo đảm: - Chế độ nghỉ ngơi: không làm việc đòi hỏi gắng sức thể lực mạnh kéo dài, nghỉ ngơi tuyết đối có đợt tiến triển cấp tính khơng nên kéo dài để tránh nguy huyết khối tắc mạch - Chế độ ăn giảm muối: khơng cần ăn nhạt hồn tồn có thuốc lợi tiểu, giảm muối chặt chẽ suy tim độ III hay độ IV - Chế độ giảm nước: nói chung khơng cần thiết trừ thời kỳ trơ với thuốc điều trị, cho 500 - 1000 ml ngày - Tránh xúc động mạnh, stress - Bỏ thuốc lá, rượu, cà phê Các thuốc dùng điều trị suy tim 2.1 Các thuốc làm tăng sức co bóp tim Cho đến nay, thuốc tăng cường sức co bóp tim coi thuốc có khả làm tăng nồng độ calci tế bào để sẵn sàng tham gia phản ứng làm co sợi tim a Glucosid trợ tim Glucosid trợ tim phát từ 1785 đến đầu kỷ biết rõ tính chất dược lý thuốc để đưa vào điều trị Glucosid trợ tim có nhiều dược liệu người ta hay dùng: - Digitalis với dạng digitalin hay digitoxin lấy từ D.purpurea, digoxin isolanid lấy từ D lanata - Strophantus với dạng uabain từ S gratus strophantin từ S kombe 16 Cơ chế tác dụng: nghiên cứu cho thấy glucosid trợ tim ức chế men ATPase bơm ion màng tế bào tim, cản trở không cho ion Na+ ngồi gây ứ đọng tế bào thời kỳ tâm trương dẫn đến thay đổi vận chuyển Na+ - Ca++ qua màng làm cho Ca++ vào nhiều thúc đẩy sợi tim tăng cường co bóp Trên bệnh nhân suy tim, glucosid trợ tim làm tăng sức co bóp tim, tăng trương lực tim, làm ngắn thời gian co đồng thể tích thời gian tống máu thất Glucosid trợ tim làm phục hồi tính nhạy cảm phản xạ áp lực (baroréflexe) xoang cảnh quai động mạch chủ, làm giảm hoạt tính hệ thần kinh giao cảm hệ renin-angiotensin tăng cao suy tim, làm cường phế vị với hậu làm chậm nhịp tim, chậm dẫn truyền nhĩ - thất giãn động mạch lẫn tĩnh mạch, giảm sức cản ngoại vi chống lại tác dụng co mạch trực tiếp thân thuốc Glucosid trợ tim cịn có tác dụng lợi tiểu Hiệu lực glucosid trợ tim khẳng định thời gian dài thập kỷ 60, loại thuốc với thuốc lợi tiểu loại thuốc dùng điều trị suy tim Năm 1968, Yankopoulos cs lần nêu lên ý kiến glucosid trợ tim có tác dụng bệnh nhân suy tim độ III- IV dùng dài ngày sau số nghiên cứu khác cho suy tim mạn tính có nhịp xoang hiệu lực thuốc khơng rõ, ngừng thuốc không thấy tiến triển bệnh xấu đi, thuốc lại gây loạn nhịp thất dễ làm tử vong bệnh nhân suy tim bệnh thiếu máu tim Cho đến nay, qua tranh luận sau nghiên cứu sâu có kiểm tra chặt chẽ từ cuối thập kỷ 80, đặc biệt nghiên cứu PROVED (Prospective Study of Ventricular Function and the Efficacy of Digoxin), RADIANCE (Randomized Assessment of the Effect of Digoxin and Inhibitors of the Angiotensin Converting Enzyme), DIMT (Dutch Ibopamin Multicenter Trial) công bố năm 1993, ý kiến chung là: 17 - Trong suy tim cấp tính suy tim mạn tính có loạn nhịp hồn tồn: có định dùng glucosid trợ tim - Trong suy tim mạn tính có giảm chức tâm thu dù ổn định với thuốc điều trị, việc ngừng digitalis làm cho suy tim lại xấu nhanh, nên ngừng thuốc phân số tống máu (EF) > 50%, nồng độ digoxin máu mức > 0,5 ng/ml; digitalis có hiệu lực suy tim giữ phân số tống máu bệnh tăng huyết áp suy tim có cung lượng cao cường giáp, thiếu máu; digitalis khơng có hiệu lực tổn thương chức tâm trương bệnh tim phì đại Gần đây, nghiên cứu DIG (Digitalis Investigation Group Study, 1997) 6.800 bệnh nhân suy tim có EF < 45% 988 bệnh nhân có EF > 45%, theo dõi trung bình 37 tháng thấy thuốc cải thiện đời sống cho bệnh nhân nhóm, làm giảm số lần vào viện, chưa thấy làm giảm song không làm tăng tỷ lệ tử vong so với chứng Chống định: có rối loạn dẫn truyền, hội chứng yếu nút xoang, có tăng kích thích thất có giảm kali máu, tăng calci máu, bệnh tim có lấp Trong suy tim cấp tính, nên dùng thuốc tiêm tĩnh mạch: uabain, strophantin 0,25 mg (nếu mạch không nhanh), isolanid 0,4 mg, digoxin 0,5 mg (nếu nhịp tim nhanh, muốn làm chậm lại), tiêm nhắc lại 12 lần Trong suy tim mạn tính, người ta hay dùng isolanid hay digoxin viên 0,25 mg (từ D lanata), thuốc đào thải nhanh nên đỡ ứ đọng gây độc loại digitoxin Nồng độ thuốc có hiệu lực điều trị 15 - 30 ng/ml với digitoxin, 0,8 - ng/ml với digoxin, q nồng độ dễ bị nhiễm độc Khi cho thuốc phải vào tình trạng tim thể trạng bệnh nhân để xác dịnh liều phù hợp nhớ liều có hiệu lực thường sát liều gây độc bệnh nhân bị bệnh lâu ngày Nói chung, người ta khơng cịn dùng liều cơng với lượng thuốc lớn thời gian ngắn, cách cho thuốc dễ gây nguy hiểm cho bệnh nhân mà 18 hay dùng theo cách giải thuốc số ngày để dần đạt tới liều có hiệu lực điều trị, ví dụ với digitoxin cho 1,5 - mg/kg/ngày (1 viên 0,1 mg), với digoxin cho - mg/kg/ngày (1 viên 0,25 mg) Haiat R nghiên cứu cho thấy liều digitoxin tuần dùng - viên, digoxin ngày viên liên tục tuần đảm bảo nồng độ thuốc máu có hiệu lực điều trị Liều phải giảm người già, suy gan, suy thận b Các thuốc làm tăng sức co bóp tim: Các thuốc theo hướng làm tăng nồng độ AMP vòng (AMPc) tế bào, chức sinh lý quan trọng AMPc làm tăng dòng calci vào tế bào để tăng cường hoạt động co Kích thích thụ thể b ↓ Adenylcyclase ↓ ATP → AMPc → AMP ↓ Phosphodiesterase ← Ức chế Có nhóm thuốc: - Nhóm kích thích thụ thể giao cảm β làm tăng tổng hợp AMPc thông qua men adenylcyclase: Dopamin: liều thấp < mg/kg/phút kích thích thụ thể dopaminergic b1 làm tăng sức co bóp tim, tăng tưới máu thận, lợi tiểu; liều cao > 20 mg/ kg/phút kích thích thụ thể a gây co mạch Dobutamin: tác động ưu tiên lên thụ thể b1 tim nên làm tăng sức co bóp tim, làm tăng cung lượng thận, lợi tiểu 19 loại thuốc có tác dụng tốt suy tim cấp tính, dùng theo dạng thuốc tiêm, phối hợp với với liều thấp Cả thuốc gây loạn nhịp tim so với thuốc khác Một số thuốc khác prenalterol, xamoterol, ibopamin thấy có tác dụng suy tim cấp tính, dùng lâu dài suy tim mạn tính khơng cịn tác dụng; chất kích thích thụ thể b2 salbutamol, terbutalin, pirbu-terol, fenoterol thấy có tác dụng tăng cường sức co bóp tim chưa chấp nhận nhiều tác dụng phụ khơng tốt - Nhóm ức chế phân hủy AMPc thông qua ức chế men phosphodies- terase: thuốc làm tăng sức co bóp tim, đồng thời làm giãn tĩnh mạch động mạch Trong nhóm này, thuốc amrinon, milrinon, enoximon nghiên cứu nhiều hơn, đưa vào lâm sàng, thấy có hiệu lực suy tim cấp tính chưa thấy có tác dụng suy tim mạn tính có nhiều tác dụng phụ không tốt nên chưa dùng rộng rãi Nhìn chung, có nhiều cố gắng, người ta chưa tìm thuốc đạt yêu cầu lâm sàng 2.2 Thuốc lợi tiểu Thuốc lợi tiểu dùng sớm điều trị suy tim: thuốc làm tăng đào thải nước natri, qua làm giảm ứ đọng thể, giảm lượng máu l­ưu hành giảm lượng máu trở tim nghĩa giảm tiền gánh; làm giảm ứ đọng natri thành mạch, thuốc lợi tiểu tham gia làm giãn mạch, giảm hậu gánh Chính lý đó, thuốc lợi tiểu coi loại thuốc nên dùng đầu tiên, trước dùng thuốc trợ tim số trường hợp dùng đơn thuốc lợi tiểu Những thuốc lợi tiểu dùng thuốc lợi tiểu thủy ngân (như Neptal, Novurit), thuốc có tác dụng có nhiều tác dụng phụ khơng tốt Mấy chục năm nay, ng­ười ta tìm nhiều loại thuốc lợi tiểu mới, có 20 loại có tác dụng phụ Có thể phân thuốc lợi tiểu thành nhóm dựa theo tính chất đào thải kali: - Các thuốc làm tăng đào thải kali: Tác dụng mạnh ngắn hạn: furosemid (Lasilix), bumetanid (Burinex), piretanid (Eurelix), acid ethacrynic (Edecrin) Tác dụng trung bình kéo dài: nhóm thiazid (Hypothiazid), chất ức chế men anhydrase carbonic (Fonurit, Diamox) - Các thuốc giữ kali: spironolacton (Aldacton), triamteren, amilorid Trên thực tế, người ta hay dùng: - Trong suy tim cấp tính: furosemid (Lasix) 20 - 40 mg tiêm tĩnh mạch bắp thịt để có tác dụng nhanh mạnh - Trong suy tim mạn tính: nhóm thiazid có tác dụng vừa phải nên xu hướng dùng furosemid viên (Lasilix 40 mg) để có lợi tiểu tốt Có thể dùng dài ngày cần lưu ý phải bổ sung kali, tốt kết hợp với loại thuốc lợi tiểu giữ kali spironolacton; spironolacton cịn có tác dụng kháng lại aldosteron tăng suy tim Liều dùng: Lasilix 40 - 80 mg/ngày, Hypothiazid 25 - 50 mg/ngày, Aldacton 25 - 50 mg/ngày 2.3 Các thuốc giãn mạch Thuốc giãn mạch đưa vào điều trị suy tim từ 1970, can thiệp vào khâu quan trọng huyết động tiền gánh hậu gánh, tạo điều kiện thuận lợi cho tim bị suy yếu hoạt động dễ dàng Thuốc giãn mạch làm giảm mức tiêu thụ oxy tim, giảm sức căng thành thất làm cho việc tưới máu cho lớp nội tâm mạc tốt Khi đưa vào điều trị suy tim, thuốc giãn mạch thực cải thiện tiên lượng bệnh với thể nặng trơ với cách điều trị kinh điển Có nhóm giãn mạch: a Các thuốc giãn tĩnh mạch: thuốc làm máu ứ lại hệ tĩnh mạch ngoại vi, giảm lượng máu trở tim làm giảm tiền gánh; người ta hay 21 dùng nitroglycerin dẫn chất (Lenitral, Peritrat, Imdur) molsidomin (Corvasal) kết hợp với thuốc ức chế men chuyển, hiệu lực thấy rõ suy tim cấp tính, suy tim mạn tính độ III, IV b Các thuốc giãn tiểu động mạch: thuốc làm giảm sức cản ngoại vi dẫn đến giảm tiền gánh; nhóm hydralazin làm tần số tim tăng, dễ gây ứ nước natri, thuốc ức chế calci hệ (verapamil, diltiazem, nifedipin) làm giảm sức co bóp tim nên không dùng; dihydropyridin hệ (amlodipin, felodipin ) tác động ưu tiên mạch nên sử dụng, nghiên cứu PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation, 1996) với amlodipin, VHeFT III (Veterans Administration Vasodilatator Heart Failure Trial, 1995) với felodipin thấy thuốc cải thiện lâm sàng huyết động ch­ưa làm thay đổi tỷ lệ tử vong c Các thuốc giãn tĩnh mạch tiểu động mạch: thuốc làm giảm tiền gánh hậu gánh; nhóm hay dùng natri nitroprussiat (Nipride), prazosin (Minipress) chất ức chế thụ thể a1 sau synap chất ức chế men chuyển angiotensin captopril (Lopril), enalapril (Renitec), perindopril Coversyl), quinapril (Accupril) Các chất ức chế men chuyển cản trở việc hình thành angiotensin II chất co mạch mạnh, đồng thời ức chế việc thoái giáng bradykinin chất giãn mạch, làm giảm hoạt tính giao cảm, kích thích vùng đổi - yên tiết arginin-vasopressin (trước gọi hormon chống lợi niệu), kích thích tăng sản xuất PGI2, PGE2 prostaglandin gây giãn mạch Các nghiên cứu lâm sàng năm gần nghiên cứu lớn CONSENSUS I (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study, 1987), VHeFT II (Veterans Administration Vasodilatator Heart Failure Trial, 1991), SOLVD (Studies of Left Vợnticular Dysfunction, 1992), SAVE (Survival and Left Ventricular Enlargement, 1992) cho thấy chất ức chế men chuyển cải thiện tình hình huyết động rõ rệt cho nhiều bệnh nhân suy tim nặng kháng với điều trị kinh điển làm 22 giảm tử vong đáng kể; thuốc có tác dụng phụ khơng tốt, dùng cho thể suy tim tiềm tàng nên loại thuốc có nhiều triển vọng Liều dùng thấp so với liều dùng bệnh tăng huyết áp: Lopril 25 mg, Renitec mg, Coversyl mg, Accupril mg, liều thấp nửa viên tăng dần Gần đây, chất ức chế thụ thể AT1 angiotensin II losartan (Cozaar), irbesartan (Aprovel), telmisartan (Micardis) đ­ưa vào điều trị suy tim thấy có tác dụng tốt chất ức chế men chuyển, lại tránh tai biến ho Liều dùng: Cozaar 25 mg, Aprovel 75 mg, Micardis 40 mg, liều thấp nửa viên tăng dần 2.4 Các chất ức chế thụ thể giao cảm β Nhóm thuốc làm giảm sức co bóp tim nên lý thuyết không dùng suy tim Tuy nhiên, nhóm thuốc lại ý từ sau Waagstein cs (1975) thấy kết tốt dùng kết hợp với thuốc khác để điều trị số trường hợp suy tim nặng Các nghiên cứu MDC (Metoprolol in Idiopathic Dilated Cardiomyopathy, 1993) dùng metoprolol, CIBIS (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study, 1993) dùng bisoprolol thấy thuốc cải thiện triệu chứng chức năng, giảm số lần vào viện, nghiên cứu MERIT-HF (Metoprolol Randomized Intervention Trial in Heart Failure, 1999) CIBIS II (1999) cho thấy thuốc làm giảm lần lư­ợt 35% 32% tử vong bệnh nhân suy tim Carvedilol (Dilatrend) chất ức chế thụ thể b a1 đồng thời chất chống oxy-hoá mạnh nhiều nước sử dụng, nghiên cứu Packer cs (US Carvedilol Heart Failure, 1996) cho thấy thuốc có hiệu lực tốt, cải thiện độ suy tim làm giảm tới 65% tử vong so với placebo Người ta giải thích thuốc làm phục hồi mật độ thụ thể b1 tim bị giảm tình trạng tăng catecholamin kéo dài suy tim làm phục hồi khả đáp ứng với isuprel; có tác giả cho thuốc kháng lại trực tiếp tác dụng có 23 hại catecholamin tim, làm giảm nhu cầu oxy tim, làm tăng tưới máu tim nhịp tim chậm làm kéo dài thời kỳ tâm trương, phòng rối loạn nhịp tim Thuốc ức chế thụ thể b phải dùng phối hợp với thuốc kinh điển, liều thấp (Dilatrend 3,125 mg x lần/ngày, tăng gấp đôi tuần/lần), có theo dõi huyết áp, mạch dấu hiệu lâm sàng Thận trọng dùng cho suy tim độ IV 2.5 Ghép tim Ghép tim định cho trường hợp suy tim mà điều trị nội khoa khơng có kết quả, trường hợp thường có tổn thương tim rộng nặng Một khó khăn lớn cho ghép tim vấn đề miễn dịch; từ năm 1980 nhờ ứng dụng chất ức chế miễn dịch mạnh cyclosporin mà ghép tim có bước nhảy vọt Cyclosporin làm thay đổi tiên lượng ghép tim, làm giảm đào thải miếng ghép, giảm nhiễm khuẩn giảm biến chứng khác thưa xương gây nên số tai biến tổn thương gan, thận, tăng huyết áp, phì đại lợi, mọc nhiều lơng, đơi run rẩy Nhờ có cyclosporin, ghép tim phát triển mạnh nhiều nước Âu Mỹ, tỷ lệ sống sau năm nhiều bệnh viện nâng từ 15 lên 80%, gần nửa số bệnh nhân ghép trở lại với nghề nghiệp (Pavie Cabrol, 1988) Khó khăn lại thiếu tim người cho so với nhu cầu lớn người xin nhận; hướng giới phải nghiên cứu sử dụng loại tim nhân tạo cho bệnh nhân chờ đợi có tim để ghép thức cho họ Phác đồ điều trị suy tim - Độ I NYHA = trước không dùng thuốc khuyến cáo nên dùng thuốc ức chế men chuyển: Sau nhồi máu tim: dự phòng rối loạn chức thất Bệnh tăng huyết áp: cải thiện chức tâm trương, giảm phì đại thất trái 24 - Độ II NYHA = Có rung nhĩ: lợi tiểu digitalis Có nhịp xoang: thuốc lợi tiểu phối hợp với thuốc giãn mạch (nitrat hay molsidomin, thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể AT1) Cân nhắc digitalis hiệu hạn chế, dùng thuốc ức chế thụ thể b - Độ III NYHA = nên theo dõi bệnh viện Dùng phối hợp thuốc lợi tiểu (furosemid), digitalis thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể AT1 Có thể dùng thêm nitrat molsidomin, thuốc ức chế thụ thể b - Độ IV NYHA = điều trị khu hồi sức tích cực Dùng thuốc độ III, thường phải dùng thêm thuốc giãn mạch Khi cần phải dùng đường tiêm truyền tĩnh mạch furosemid, dobutamin để có tác dụng nhanh VI DỰ PHỊNG Dự phịng bậc Là dự phịng khơng để xảy bệnh tim mạch Cần ý: - Dự phòng bệnh thấp khớp cấp tính - Dự phịng bệnh vữa xơ động mạch bệnh tăng huyết áp: giải tốt yếu tố nguy Dự phòng bậc Giải yếu tố thuận lợi cho suy tim xuất hiện, nghĩa yếu tố dẫn đến giảm cung lượng tim, tăng nhu cầu chuyển hóa địi hỏi nhiều oxy thể, tăng ứ đọng nước natri bệnh nhân có bệnh tim mạch Bệnh nhân phải hướng dẫn đầy đủ để tự chủ động làm cơng tác dự phịng suy tim HẾT 25