chuong_4_than_tiet_nieu

Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 310 CHƢƠNG THẬN TIẾT NIỆU HỘI CHỨNG THẬN HƢ Mục tiêu Trình bày định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học, bệnh nguyên, chế sinh bệnh, sinh lý bệnh hội chứng thận hư Nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng thận hư Nắm chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt hội chứng thận hư Biết định điều trị triệu chứng chế sinh bệnh Hội chứng thận hư Biết khả xảy hướng giải sau điều trị corticoide Nội dung I ĐẠI CƢƠNG Hội chứng thận hƣ bệnh lý thƣờng gặp thực tế lâm sàng Thuật ngữ “ Thận hƣ ” đƣợc Friedrich Müller dùng lần đầu năm 1906 để bệnh thận mà tổn thƣơng giải phẫu bệnh có tính chất thối hóa, khơng có đặc tính viêm Năm 1908 Munk dùng thuật ngữ “ Thận hƣ nhiễm mỡ “ để loại bệnh thận mà lâm sàng có phù Protein niệu, giải phẫu bệnh có xâm nhập thể mỡ lƣỡng chiết ống thận cầu thận bình thƣờng Ngày nay, nhờ tiến kỹ thuật sinh thiết thận kính hiển vi điện tử, ngƣời ta thấy biến loạn sinh hóa thận hƣ nhiễm mỡ xuất nhiều bệnh khác nhau, tổn thƣơng cầu thận đa dạng biểu lâm sàng sinh hóa tƣơng đối giống Nhƣ vậy, thận hƣ nhiễm mỡ bệnh đơn nhƣ quan niệm trƣớc Hội chứng thận hƣ (HCTH) thƣờng biểu tổn thƣơng tối thiểu cầu thận tổn thƣơng dày thối hóa màng đáy mao mạch cầu thận HCTH đơn nguyên phát nhạy cảm với Corticoides thƣờng khơng có tăng huyết áp, suy thận tiểu máu Một số lớn trƣờng hợp không để lại di chứng tuổi trƣởng thành II DỊCH TỄ HỌC Bệnh gặp chủ yếu trẻ em, 90% trƣờng hợp xảy tuổi dƣới 16 Tần suất gặp 2/ 30.000 trẻ em, Ở ngƣời lớn gặp 2/300.000 Ở trẻ em, HCTH tiên phát xảy trẻ trai nhiều trẻ gái (tỷ lệ nam / nữ 2/1) Tuổi thƣờng gặp trẻ em - tuổi, thƣờng HCTH đơn Ngƣời lớn gặp hơn, thƣờng HCTH khơng đơn xảy hai giới Theo William G Couser khoảng 1/3 bệnh nhân ngƣời lớn 10% bệnh nhân trẻ em có HCTH triệu chứng bệnh toàn thể, thƣờng Đái tháo đƣờng, Lupus ban đỏ rải rác Amylose thận Số lại HCTH ngun phát http://vietnam12h.com Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 311 III NGUYÊN NHÂN Nguyên phát (vô căn) 1.1.Thận hƣ nhiễm mỡ: Tổn thƣơng tối thiểu chân lồi biểu mô màng đáy cầu thận 1.2 HCTH Viêm cầu thận (VCT) - Viêm cầu thận màng - VCT tăng sinh màng - VCT thối hóa ổ, đoạn - VCT tăng sinh lan tỏa - VCT tăng sinh ngồi thành mạch (VCT tăng sinh hình liềm) Thứ phát sau bệnh 2.1.Bệnh toàn thể - Lupus ban đỏ hệ thống - Viêm quanh động mạch dạng nút - Ban xuất huyết dạng thấp - Viêm đa - Takayashu 2.2 Bệnh ác tính - Hodgkin - Bệnh bạch cầu mạn thể Lympho - Đa u tủy xƣơng - Ung thƣ biểu mô 2.3.Nhiễm độc thai nghén 2.4 Các bệnh chuyển hóa -Amylose nguyên phát- thứ phát - Đái tháo đƣờng - Suy giáp 2.5 Các bệnh nhiễm độc - Các muối kim loại nặng Hg, Au - Thuốc:Triméthadione, Paraméthadione, Pénicillamine, Probénécid - Các dị nguyên 2.6 Nguyên nhân mạch máu - Tắc tĩnh mạch chủ - Tắc tĩnh mạch thận 2.7 Nhiễm trùng - Vi trùng: liên cầu, giang mai, viêm nội tâm mạc bán cấp http://vietnam12h.com Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 312 - Ký sinh trùng: sốt rét, Bilharziose 2.8 Bệnh máu - Hồng cầu hình liềm 2.9 HCTH bẩm sinh gia đình IV SINH LÝ BỆNH Protein niệu Protein niệu HCTH nhiều, thƣờng 3,5g/24 / 1,73 m2 diện tích thể, đạt đến 40g / 24 Ở trẻ em, gần ngƣời ta đề xuất prôtêin niệu cần để chẩn đốn 1,66 g/ngày/m2 diện tích thể, albumin máu giảm dƣới 25 g/l Protein niệu thay đổi phụ thuộc vào mức lọc cầu thận albumin máu, prơtêin niệu giảm trƣờng hợp giảm nhiều mức lọc cầu thận giảm rõ nhanh albumin máu Protein niệu gồm chủ yếu albumin protein có trọng lƣợng phân tử nhỏ hơn: gọi protein niệu chọn lọc Trong trƣờng hợp khác, protein niệu chứa phần lớn protein huyết tƣơng, đặc biệt IgG: gọi không chọn lọc Protein niệu bất thƣờng hàng rào cầu thận mà tính thấm chọn lọc với đại phân tử trở nên bất thƣờng Trong số trƣờng hợp, hàng rào chọn lọc theo điện tích đại phân tử bị rối loạn: Có biến đổi mặt sinh hóa lan tỏa khắp cấu trúc cầu thận, bất thƣờng khơng thể xác định kính hiển vi quang học đƣợc Protein niệu chọn lọc thƣờng gặp tình Trong trƣờng hợp khác, hàng rào chọn lọc theo kích thƣớc đại phân tử bị thƣơng tổn Có bất thƣờng cấu trúc cầu thận, dễ thấy kính hiển vi quang học Protein niệu trƣờng hợp thƣờng không chọn lọc Giảm albumin máu Giảm albumin máu < 30 g/l, thƣờng gặp < 20 g/l Giảm albumin máu chủ yếu albumin qua nƣớc tiểu, có tƣơng quan mức độ protein niệu albumin máu Ngồi cịn có yếu tố gia tăng dị hóa thận albumin: Albumin sau lọc, đƣợc tái hấp thu trở lại ống lƣợn gần hấp thu nội bào sau bị thối biến tiêu thể Có chế để bù trừ lại albumin qua nƣớc tiểu + Tổng hợp albumin gan gia tăng Bình thƣờng gan tổng hợp 12 - 14 g albumin /ngày ngƣời lớn, bệnh HCTH gia tăng tổng hợp thêm khoảng 20% Nhƣ thấy tổng hợp không đủ để bù protein qua nƣớc tiểu Một số yếu tố nhƣ tuổi, tình trạng dinh dƣỡng kém, bệnh gan có sẵn từ trƣớc hạn chế tăng tổng hợp Điều giúp giải thích số trƣờng hợp giảm albumin máu rõ, với protein niệu < 10 g/24 giờ, số trƣờng hợp khác, có protein niệu lớn nhiều, mà albumin máu cịn bình thƣờng giảm vừa phải + Có chuyển vận albumin từ khu vực khoảng kẽ vào huyết tƣơng Nhƣng bù trừ không đầy đủ để hồi phục lại albumin máu http://vietnam12h.com Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 313 Phù Phù triệu chứng thƣờng gặp với tính chất phù mềm, dễ ấn lõm (dấu godet) Phù xuất vùng áp lực mô kẽ thấp nhƣ xung quanh hốc mắt, mắt cá chân Hiếm hơn, liên quan đến màng phổi, màng bụng, đơi gây khó thở Phù tình trạng giữ muối nƣớc mà chế yếu tố sau: + Cơ chế giảm áp lực keo huyết tƣơng Cơ chế làm vận chuyển nƣớc điện giải vào khu vực kẽ dẫn đến giảm thể tích máu từ giảm thể máu tác động, mang tính chất sinh lí, lên hệ thống thần kinh - nội tiết (giao cảm, RAA, Arginine vasopressine) làm kích thích tái hấp thu ống thận nƣớc muối để bù trừ giảm thể tích máu + Những chế thận đặc hiệu Đƣợc tạo giảm albumin máu albumin niệu Có thể giải thích giữ muối nƣớc HCTH nhƣ sau: Sự tái hấp thu muối (natri) gia tăng sớm tế bào ống góp có gia tăng hoạt động bơm Natri (Na+/K+/ATPase) kênh Natri biểu mô Tăng lipid máu Bất thƣờng thƣờng đƣợc thấy HCTH Lúc khởi đầu, tăng Cholesterol máu chính, tăng Triglycéride máu xuất thứ phát sau Các bất thƣờng Lipide thƣờng gặp albumin máu giảm < 20 g/l Các Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), thấp (VLDL) loại trung gian (IDL) tăng, lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) bình thƣờng giảm Theo phân loại Fredrickson Lees rối loạn thƣờng gặp type IIa IIb (60%), sau type V (30%), type III hay IV (10%) Các bất thƣờng lipide hồi phục HCTH biến Cơ chế tăng Lipid HCTH đƣợc giải thích yếu tố sau đây: - Tăng tổng hợp gan Lipoprotein tỷ trọng thấp thấp (VLDL): Đây chế chính, thƣờng liên quan với độ nặng giảm albumine máu Khi giảm áp lực keo huyết tƣơng kích thích tổng hợp apoLipoprotein B Gia tăng men HGM CoA réductase, acide mévalonique, tiền chất cholesterol acide béo tự do, bị ảnh hƣởng - Giảm men Lipoprotein Lipase (LPL) Đóng vai trị quan trọng cách làm giảm thoái biến VLDL Những acide béo tự ức chế hoạt động LPL Sự thiếu hụt apo C II héparan sulfate, tiết nƣớc tiểu, ức chế hoạt động enzyme - Giảm men Lecithin cholesterol acyl transferase(LCAT): Điều đóng góp vào bất thƣờng Lipide HCTH cách giảm tổng hợp HDL VLDL - Mất qua nƣớc tiểu HDL apo A1 Mất qua nƣớc tiểu HDL apo A1 đựơc ghi nhận, nhƣng nồng độ HDL huyết tƣơng phần lớn bình thƣờng http://vietnam12h.com Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 314 Tác động sinh xơ vữa bất thƣờng Lipide chƣa đƣợc chứng minh cách rỏ ràng, có lẽ thời gian ngắn tiến triển HCTH Tăng Lipde máu tạo thuận lợi ngƣng tập tiểu cầu biến chứng huyết khối tắc mạch, làm giảm đáp ứng Lymphô bào kích thích kháng nguyên Tăng Lipde máu yếu tố xơ hố cầu thận Tăng đông máu Nhiều bất thƣờng cầm máu đƣợc quan sát thấy HCTH, nguyên nhân gây tăng đông máu biến chứng huyết khối tắc mạch Tăng đông máu HCTH chế sau: - Gia tăng fibrinogen máu tăng tổng hợp gan - Gia tăng yếu tố II,V,VII,VIII X, giảm yếu tố IX,XI,XII tiết trong nƣớc tiểu trọng lƣợng phân tử thấp - Giảm hoạt động tiêu fibrin giảm plasminogene tăng antiplasmine (alpha macroglobuline, alpha antiplasmine) - Thiếu hụt chất ức chế q trình đơng (Prơtêin C, antithrombin III) - Tăng ngƣng tập tiểu cầu Những bất thƣờng này, kết hợp với tăng Lipide máu giảm thể tích máu, tạo thuận lợi xuất huyết khối tĩnh mạch tắc mạch phổi Tăng khả bị nhiễm trùng Dƣờng nhƣ giảm gammaglobulin máu, ngồi cịn bổ thể qua nƣớc tiểu Chính điều làm sai sót đáp ứng Lymphô bào kháng nguyên Suy dinh dưỡng chậm phát triển Ngoài tác dụng stéroide, suy dinh dƣỡng chậm phát triển prôtêin hocmôn gắn liền với chất mang prôtêin (TBG,T3,T4, Vitamin D) V TRIỆU CHỨNG Phù Thƣờng xuất nhanh, đột ngột, phù xuất sau nhiễm trùng nhẹ đƣờng mũi họng Tính chất phù: Phù trắng mềm, ấn lõm, giữ dấu ấn lâu, phù tồn thân, khơng có tƣợng viêm đau vùng bị phù Có thể có dịch màng bụng, màng phổi, màng tim, phận sinh dục Các biến chứng nặng: phù phổi, phù quản thƣờng gặp trẻ em Triệu chứng nước tiểu Lƣợng nƣớc tiểu thƣờng 300-400ml/24 Mất nhiều protein niệu: 3,5gam/24 Có thể từ 3-10g/24 giờ, trƣờng hợp nặng 30-40g/24 Lƣợng Protein tăng lên lúc đứng, lúc gắng sức, có mỡ lƣỡng chiết, trụ mỡ nƣớc tiểu Lipid niệu: thực chất kết tủa Ester Cholesterol Ure Creatinine niệu tăng http://vietnam12h.com Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 315 Triệu chứng thể dịch - Giảm Protein máu quan trọng.Protid máu dƣới 60 g/l, trung bình 50 g/l - Albumin máu giảm dƣới 30 g/l, trung bình 20 g/l Albumin máu số xác để đánh giá độ nặng HCTH - Rối loạn Globulin huyết thanh: α2 Globulin tăng β Globulin tăng γ Globulin thƣờng giảm HCTH đơn thuần, HCTH khơng đơn bình thƣờng tăng - Các thay đổi lipid: Cholesterol máu tăng, Phospholipid Triglycerides tăng Rối loạn Lipid HCTH lúc khởi đầu tăng Cholesterol Tăng Triglycerides máu xuất thứ phát sau Rối loạn Lipid thƣờng gặp Albumin máu giảm dƣới 20 g/l - Các triệu chứng khác: + Na+ máu Ca++ máu giảm + Tăng Hematocrit, tăng hồng cầu chứng tỏ máu dễ đông + Giảm Antithrombin III qua nƣớc tiểu, tăng tiểu cầu Fibrinogen + Rối loạn nội tíết: giảm Hormone tuyến giáp hội chứng thận hƣ kéo dài VI CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định 1.1 Dựa vào lâm sàng xét nghiệm thông thƣờng + Các tiêu chuẩn chẩn đoán: dựa vào tiêu chuẩn sau đây: Phù Protein niệu ≥ 3,5g/24 Protein máu