GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN DÙNG CHO CÔNG DÂN VIỆT NAM CƯ TRÚ Ở TRONG NƯỚC CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ DRAY BHĂNG Căn cứ Luật tổ chức HĐND và UBND được Quốc Hội nước Cộng Hoà Xã Hộ
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc
-o0o -Ngày…… tháng …… năm 200… GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN (DÙNG CHO CÔNG DÂN VIỆT NAM CƯ TRÚ Ở TRONG NƯỚC) CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ DRAY BHĂNG Căn cứ Luật tổ chức HĐND và UBND được Quốc Hội nước Cộng Hoà Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam thông qua ngày 26/1/2003 Căn cứ nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của chính phủ về đăng kí, quản lý hộ tịch Xét đề nghị của ông (bà) :
XÁC NHẬN Ông/Bà : Họ và tên : Giới tính :
Ngày, tháng, năm sinh :
Nơi sinh :
Dân tộc : Quốc tịch :
Số giấy CMND/ Hộ chiếu :
Nơi thường trú/tạm trú :
Tình trạng hôn nhân hiện tại :
Giấy này được cấp để :
Và có giá trị sử dụng trong thời gian 6 tháng, kể từ ngày cấp Vào sổ cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân Số :…… Quyển số :………
CÁN BỘ TƯ PHÁP – HỘ TỊCH TM UBND XÃ DRAY BHĂNG CHỦ TỊCH
ỦY BAN NHÂN DÂN
Xã : Dray Bhăng
Huyện : Krông Ana
Tỉnh : Đăklăk
Số :………/UBND-XN