ỦY BAN NHÂN DÂN Xã : Dray Bhăng Huyện : Krông Ana Tỉnh : Đăklăk Số :………/UBND-XN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc o0o Ngày…… tháng …… năm 200… GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN (DÙNG CHO CÔNG DÂN VIỆT NAM CƯ TRÚ Ở TRONG NƯỚC) CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ DRAY BHĂNG Căn Luật tổ chức HĐND UBND Quốc Hội nước Cộng Hoà Xã Hội Chủ Nghóa Việt Nam thông qua ngày 26/1/2003 Căn nghò đònh số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 phủ đăng kí, quản lý hộ tòch Xét đề nghò ông (bà) : XÁC NHẬN Ông/Bà : Họ tên : Giới tính : Ngày, tháng, năm sinh : Nơi sinh : Dân tộc : Quốc tòch : Số giấy CMND/ Hộ chiếu : Nơi thường trú/tạm trú : Tình trạng hôn nhân : Giấy cấp để : Và có giá trò sử dụng thời gian tháng, kể từ ngày cấp Vào sổ cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân Số :…… Quyển số :……… CÁN BỘ TƯ PHÁP – HỘ TỊCH CHỦ TỊCH TM UBND XÃ DRAY BHĂNG