004-MEDICATION ERRORs báo cáo

PHỊNG NGỪA SAI SĨT TRONG SỬ DỤNG THUỐC TS Vũ Thị Thu Hương Sai sót sử dụng thuốc gây ca tử vong ngày Ước tính 1,3 triệu người tử vong hàng năm Mỹ liên quan đến thuốc (DrugInjuryWatch.com) TS Vũ Thị Thu Hương Sai sót SDT xẩy tất khâu Kê đơn Chia thuốc, đóng gói Dùng thuốc cho BN Cấp phát Giám sát sử dụng thuốc TS Vũ Thị Thu Hương PHÂN LOẠI SAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐC TS Vũ Thị Thu Hương MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA MEs Chưa gây sai sót A Sự cố có khả gây sai sót Sai sót, khơng gây tổn hại B Sai sót xẩy khơng ảnh hưởng người bệnh C Sai sót xẩy ra, ảnh hưởng người bệnh khơng gây tổn hại D Sai sót xẩy ra, ảnh hưởng người, yêu cầu giám sát báo cáo kết có ảnh hưởng đến người bệnh khơng có biện pháp can thiệp nhằm giảm tổn hại E Sai sót gây tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu can thiệp F Sai sót gây tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu nằm viện kéo dài thời gia nằm viện G Sai sót gây tổn hại vĩnh viễn đến người bệnh H Sai sót gây tổn hại, yêu cầu can thiệp cần thiết để trì sống người bệnh I Sai sót gây tử vong Sai sót, gây tổn hại Sai sót, dẫn đến tử vong TS Vũ Thị Thu Hương Sai sót SDT khơng lỗi cá nhân mà lỗi hệ thống TS Vũ Thị Thu Hương YẾU TỐ HỆ THỐNG LIÊN QUAN ĐẾN SAI SÓT Thông tin người bệnh Thông tin thuốc Trao đổi thông tin nhân viên y tế Tên thuốc, nhãn thuốc dạng đóng gói Tiêu chuẩn bảo quản, tồn trữ thuốc Thiết bị hỗ trợ dùng thuốc Các yếu tố môi trường làm việc ảnh hưởng đến nhân viên y tế Năng lực đào tạo cán y tế Cung cấp thông tin cho người bệnh 10 Quy trình quản lý chất lượng rủi ro TS Vũ Thị Thu Hương 1.THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BỆNH  Tên,  Tuổi,  Giới tính,  Chẩn đốn,  Có thai khơng,  Tiền sử dị ứng,  Cân nặng, chiều cao,  BMI  Các xét nghiệm làm,  kết điều trị lần trước,  Các thông số chức sống mạch, nhiệt độ, huyết áp,,,  Khả chi trả,  Người bệnh có BHYT hay khơng có…) Thơng tin cần thiết BN cần có sẵn dễ dàng tra cứu kê đơn, cấp phát giám sát sử dụng thuốc TS Vũ Thị Thu Hương GP 1:CUNG CẤP ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH  Trả kết xét nghiệm qua mạng  Đánh dấu người bệnh có tiền sử dị ứng  Khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc tiền sử bệnh tật  Luôn mang theo y lệnh sử dụng thuốc  Theo dõi kỹ người bệnh có nguy cao: béo phì, hen, ngưng thở ngủ… sử dụng thuốc nhóm opioids  Đọc kỹ thông tin người bệnh hệ thống mạng bệnh viện  Tư vấn cho người bệnh trước cấp phát thuốc TS Vũ Thị Thu Hương THÔNG TIN THUỐC  Tên thuốc, hàm lượng  Liều tối đa,  Dạng thuốc,  Đường dùng,  Chú ý sử dụng,  Cảnh báo đặc biệt,  Tương tác thuốc… Các thông tin thuốc đặc biệt cần thiết kê đơn, cấp phát, quản lý sử dụng thuốc TS Vũ Thị Thu Hương THIẾT BỊ HỖ TRỢ DÙNG THUỐC  Các thiết bị hỗ trợ dung thuốc đạt chuẩn thơng qua q trình mua sắm, bảo quản sử dụng giảm thiểu nguy người sử dụng      dây truyền, bơm tiêm, thiết bị cấy thuốc vào thể, bơm tiêm pha thuốc, dụng cụ theo dõi đường huyết TS Vũ Thị Thu Hương GP 6: LỰA CHỌN THIẾT BỊ PHÙ HỢP  Kiểm tra kỹ thiết bị trước mua sử dụng  Không sử dụng thiết bị truyền dịch khơng kiểm sốt tốc độ truyền dịch  Đào tạo kỹ cho nhân viên y tế thiết bị kỹ thuật trước sử dụng  Kiểm tra hai lần (double- check) truyền dịch bao gồm: dịch truyền, thiết bị hỗ trợ, tình trạng người bệnh trước truyền thuốc cảnh báo cao TS Vũ Thị Thu Hương ... cảnh báo cao  Xây dựng mẫu phiếu yêu cầu sử dụng số thuốc cần hạn chế (Vancomycin, Colistin…)  Cảnh báo thuốc cảnh báo cao thông qua hệ thống mạng bệnh viện TS Vũ Thị Thu Hương THUỐC CẢNH BÁO... ra, ảnh hưởng người bệnh khơng gây tổn hại D Sai sót xẩy ra, ảnh hưởng người, yêu cầu giám sát báo cáo kết có ảnh hưởng đến người bệnh khơng có biện pháp can thiệp nhằm giảm tổn hại E Sai sót gây... THUỐC  Tên thuốc, hàm lượng  Liều tối đa,  Dạng thuốc,  Đường dùng,  Chú ý sử dụng,  Cảnh báo đặc biệt,  Tương tác thuốc… Các thông tin thuốc đặc biệt cần thiết kê đơn, cấp phát, quản lý