GTM FINAL

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG CAN THIỆP GIÃN TĨNH MẠCH HAI CHI DUỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HCM Chuyên ngành : Dƣợc lý - Dƣợc lâm sàng ĐỀ CƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC Thành phố Hồ Chí Minh- 2016 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH GIÃN TĨNH MẠCH 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại 1.1.3 Yếu tố nguy cơ[35] 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh[33] 1.1.5 Chẩn đoán 1.1.5.1 Triệu chứng 1.1.5.2 Triệu chứng thực thể 1.1.5.3 Cận lâm sàng 1.1.6 Điều trị 1.1.6.1 Nội khoa 1.1.6.2 Phẫu thuật phƣơng pháp can thiệp nội tĩnh mạch 1.2 NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ 10 1.2.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn vết mổ 10 1.2.2 Các loại vi khuẩn thƣờng gặp 10 1.2.3 Phân loại nhiễm trùng vết mổ 11 1.2.4 Các yếu tố nguy nhiễm trùng vết mổ[19] 12 1.2.5 Đánh giá nguy nhiễm trùng vết mổ 13 1.3 KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT 14 1.3.1 Định nghĩa 14 1.3.2 Tiêu chuẩn kháng sinh dự phòng 14 1.3.3 Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng 14 1.3.4 Đƣờng dùng 15 ii 1.3.5 Liều lƣợng kháng sinh dự phòng 15 1.3.6 Thời gian sử dụng kháng sinh 15 1.3.7 Lựa chọn kháng sinh 15 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 18 2.1.1 Dân số nghiên cứu 18 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 18 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 18 2.2.3 Cỡ mẫu 18 2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH 18 2.3.1 Các bƣớc tiến hành 18 2.3.2 Các nội dung khảo sát 19 2.3.2.1 Đặc điểm chung dân số tham gia nghiên cứu 19 2.3.2.2 Huyết áp giá trị xét nghiệm cận lâm sàng dân số tham gia nghiên cứu 20 2.3.2.3 Kháng sinh sử dụng 20 2.3.2.4 Nhiễm khuẩn vết mổ 20 2.3.2.5 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ 20 2.3.3 Phƣơng pháp xử lý thống kê 21 CHƢƠNG 3: KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 23 3.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 23 3.2 NỘI DUNG THỰC HIỆN 23 iii DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ Tiếng Việt/ Nghĩa tiếng việt Tiếng Anh ASA CDC CVI America society of Hiệp hội nhà gây mê Hoa Anesthesiologists Kỳ Centers for disease Cơ quan kiểm soát dịch bệnh control and prevention Hoa Kỳ Chronic venous Suy tĩnh mạch mạn tính insufficiency NNIS National nosocomial Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn infections surveillance quốc gia Hoa Kỳ ĐTĐ Đái tháo đƣờng KSDP Kháng sinh dự phòng NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện THA Tăng huyết áp TM Tĩnh mạch RFA Radio frequency ablation Sóng cao tần iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại phẫu thuật 11 Bảng 1.2 Các yếu tố nguy 12 Bảng 1.3 Thang điểm ASA 13 Bảng 2.1: Bảng phân loại mức độ BMI WHO 19 Bảng 2.2 Bảng tiêu chí khảo sát 21 v ĐẶT VẤN ĐỀ Suy giãn tĩnh mạch chi dƣới thuật ngữ rối loạn chức đƣa máu tim hệ thống tĩnh mạch nằm vùng chân dẫn đến tƣợng máu ứ đọng lại gây triệu chứng nhƣ nhức mỏi, nặng chân, phù chân dẫn đến biến chứng khó chữa nhƣ chàm da, loét chân chí huyết khối tĩnh mạch sâu gây đến tử vong Theo khảo sát từ chƣơng trình "Vein Consult Program- Vietnam 2011", có đến 65% ngƣời suy tĩnh mạch khơng biết mắc bệnh Những nghiên cứu khác giới cho thấy khoảng 30-40% dân số trƣởng thành bị suy giãn tĩnh mạch nhiều mức độ Việc điều trị bệnh tiêu tốn hàng tỷ USD/ năm nƣớc phát triển Tại Hoa Kỳ, chi phí điều trị giãn tĩnh mạch từ 150 triệu USD đến tỷ USD/ năm [25] Hiện có nhiều phƣơng pháp điều trị nhƣ: nội khoa, can thiệp nội tĩnh mạch, phẫu thuật Stripping, phẫu thuật Muller Việc điều trị nội khoa có tác dụng giai đoạn đầu bệnh Nếu điều trị nội khoa kết hợp mang vớ áp lực tháng không cải thiện triệu chứng chuyển sang can thiệp nội tĩnh mạch: phƣơng pháp chích xơ tĩnh mạch, phƣơng pháp xơ hóa tĩnh mạch nhiệt sóng cao tần (Radio frequency ablation: RFA), laser nội mạch tiến hành phẫu thuật xuất biến chứng dòng trào ngƣợc Các phƣơng pháp can thiệp giúp loại bỏ tĩnh mạch bị suy, đƣờng trào ngƣợc lớn, giúp giảm triệu chứng khó chịu loét kháng trị Các phƣơng pháp đƣợc xếp loại can thiệp sạch, nhiên có xâm lấn nên có nguy nhiễm khuẩn vết mổ [8] Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nghiên cứu 4.413 bệnh nhân bệnh viện khắp Việt Nam 2009 (tuân theo tiêu chuẩn Cơ quan kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ CDC) 5.5% [32] Tại khoa ngoại bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh 2000-2004, tỷ lệ NKVM phẫu thuật 5% [12] Vì vậy, kháng sinh dự phịng đƣợc sử dụng để giảm thiểu nhiễm khuẩn vết mổ Ở nƣớc Âu Mỹ có khoảng 30-40% bệnh nhân vào viện đƣợc sử dụng kháng sinh, khoảng 1/3-1/2 kháng sinh dự phòng[1] Alexiou cộng [42] gần khảo sát 1000 bác sĩ phẫu thuật thuộc chuyên khoa khác cho thấy 74.2% bác sĩ phẫu thuật châu Âu, 86% phẫu thuật viên Bắc Mỹ sử dụng kháng sinh dự phịng khơng sử dụng sau 24 Tại Việt Nam, hầu hết bệnh viện, 96.7% bệnh nhân phẫu thuật đƣợc định kháng sinh dự phòng nhƣ kháng sinh điều trị thời gian trung bình từ 6-7 ngày sau phẫu thuật tn theo hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh[14] Vậy sử dụng kháng sinh nhƣ để đảm bảo hiệu quả? Với mục tiêu nhƣ vậy, tiến hành đề tài: "Đánh giá việc sử dụng kháng sinh can thiệp giãn tĩnh mạch hai chi dƣới bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh" MỤC TIÊU Đặc điểm nhóm bệnh nhân đƣợc sử dụng không sử dụng kháng sinh sau can thiệp 24 So sánh tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phịng nhóm bệnh nhân vừa sử dụng kháng sinh dự phòng vừa sử dụng kháng sinh sau can thiệp 24 Xác định yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ nhóm bệnh nhân khơng sử dụng kháng sinh sau can thiệp 24 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH GIÃN TĨNH MẠCH 1.1.1 Định nghĩa - Suy tĩnh mạch mạn tính (chronic venous insufficiency): Suy tĩnh mạch chi dƣới (CVI) rối loạn chức van tĩnh mạch dẫn tới xuất dòng máu trào ngƣợc hệ thống tĩnh mạch theo tác dụng trọng lực hiệu ứng bơm Dòng trào ngƣợc gây tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch ngoại vi, làm xuất triệu chứng nhƣ nhức mỏi, vọp bẻ, sƣng phù chân, rối loạn biến dƣỡng, chàm da, loét không lành Hiện nay, mục tiêu chủ yếu điều trị CVI sửa chữa loại bỏ dòng trào ngƣợc [33] - Giãn tĩnh mạch chân (varicose vein): thay đổi hình thái tĩnh mạch nơng Tĩnh mạch tăng kích thƣớc, giãn trƣớng, nở phồng, dài ra, gập góc, xoắn cuộn lại, nhìn thấy rõ da sờ đƣợc 1.1.2 Phân loại Phân loại dựa theo bảng phân độ CEAP (C: clinical, E: etiology, A:anatomy, P: pathophysiology) Trên lâm sàng, dựa theo yếu tố C: - C0: khơng có triệu chứng - C1: giãn tĩnh mạch lƣới, giãn mao mạch - C2: giãn trƣớng tĩnh mạch nông - C3: phù chân ứ trệ tĩnh mạch - C4: loạn dƣỡng da, chàm da, tăng sắc tố da chân, cứng mỡ bì - C5: loét loạn dƣỡng lành - C6: loét loạn dƣỡng tiến triển 1.1.3 Yếu tố nguy cơ[35]  Tuổi tác: tuổi tác yếu tố đƣợc nghiên cứu mối liên quan với bệnh tĩnh mạch Tuổi cao yếu tố làm tăng nguy suy tĩnh mạch mạn tính giãn tĩnh mạch chân Độ tuổi thƣờng mắc bệnh giãn tĩnh mạch chân từ 45-50 tuổi trở lên Tuổi cao, giãn tĩnh mạch thƣờng trầm trọng  Giới tính: bệnh giãn tĩnh mạch thƣờng gặp nữ giới nam giới Cứ khoảng 2-3 bệnh nhân nữ mắc bệnh có bệnh nhân nam bị giãn tĩnh mạch Tuy nhiên, suy tĩnh mạch mạn tính, tỷ lệ mắc bệnh nam nữ tƣơng đƣơng Sự khác biệt tỷ lệ mắc bệnh nam nữ giãn tĩnh mạch đƣợc lý giải có lẽ nữ giới thƣờng phải trải qua thời kì mang thai  Nghề nghiệp – Thói quen đứng lâu: nghề nghiệp có liên quan đến thói quen phải đứng lâu, lại nhiều yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ mắc bệnh suy tĩnh mạch mạn tính giãn tĩnh mạch chân Tuy nhiên giả thuyết chƣa đƣợc y học chứng minh rõ ràng theo chế  Di truyền: nghiên cứu cho thấy suy tĩnh mạch giãn tĩnh mạch chân có tính chất gia đình Một ngƣời mắc bệnh thành viên khác huyết thống gia đình dễ mắc bệnh tƣơng tự, với tần suất gấp 1.5 đến lần ngƣời bình thƣờng Tuy nhiên, y học chƣa chứng minh đƣợc bệnh có di truyền hay khơng chƣa xác định đƣợc có gen gây bệnh hay khơng  Béo phì: nghiên cứu Bonn cho thấy số BMI 30 làm tăng nguy giãn tĩnh mạch cách không đáng kể nữ giới, nhƣng lại làm tăng rõ rệt nguy suy tĩnh mạch nam lẫn nữ  Mang thai: mang thai, sanh nở nhiều lần thai kỳ làm tăng nguy giãn tĩnh mạch chân Phụ nữ mang thai mang thai nhiều lần có nguy mắc bệnh cao phụ nữ chƣa mang thai nam giới gấp lần  Táo bón kinh niên: Một số tác giả coi chứng táo bón kinh niên nhƣ yếu tố nguy giãn tĩnh mạch Tuy nhiên nay, nghiên cứu chƣa đƣa đủ chứng yếu tố nguy thực cho bệnh 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh[33] Bình thƣờng, máu tĩnh mạch lƣu chuyển từ hai chân tim theo chiều từ dƣới lên trên, ngƣợc theo chiều trọng lực, bất chấp ngƣời tƣ đứng lại Để làm đƣợc điều này, chế nhƣ lực hút tim lồng ngực, sức co bóp khối cẳng chân cịn có vai trị quan trọng hệ thống van chiều lòng tĩnh mạch Các van đảm bảo cho máu di chuyển theo chiều sinh lý, từ dƣới lên trên, từ ngồi nơng vào sâu Khi van bị hƣ hỏng, suy yếu, ngồi dịng máu sinh lý nói trên, lịng tĩnh mạch xuất dòng máu chảy theo chiều ngƣợc lại, gọi dòng trào ngƣợc Điều gây xáo trộn mặt huyết động Sự xáo trộn mặt huyết động nguyên nhân dẫn đến triệu chứng lâm sàng ngƣời bệnh nhƣ nhức mỏi, nặng chân, cảm giác căng tức chân, sƣng phù chân chiều, vọp bẻ đêm, giãn mạch máu da, chàm da, sạm da, loét chân 1.1.5 Chẩn đoán 1.1.5.1 Triệu chứng Bệnh nhân thƣờng đến khám với than phiền[2, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 24, 36]: Staphylococcus Vancomycin 1g tiêm truyền IV > ± epidermidis gentamycin (chỉ dùng thay cần thiết) 17 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Dân số nghiên cứu Bệnh nhân ≥18 tuổi đƣợc chẩn đoán giãn tĩnh mạch chi dƣới điều trị khoa Ngoại lồng ngực mạch máu bệnh viện Đại học Y dƣợc Hồ Chí Minh 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân ≥18 tuổi đƣợc định phẫu thuật giãn tĩnh mạch hai chi dƣới ngày 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Phụ nữ có thai cho bú - Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch - Những bệnh nhân không thuộc tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân không tái khám không liên lạc đƣợc đƣợc sau xuất viện 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Thời gian nghiên cứu Thời gian nghiên cứu từ tháng 8/2016 – 5/2017 2.2.3 Cỡ mẫu Chọn tất bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu không thuộc tiêu chuẩn loại trừ thời gian từ tháng 8/2016 – 5/2017 2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH 2.3.1 Các bƣớc tiến hành - Xây dựng biểu mẫu khảo sát thông tin bệnh nhân 18 - Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án bệnh nhân (theo phụ lục 1) - Phỏng vấn bệnh nhân trực tiếp qua điện thoại tình trạng bệnh nhân sau mổ - Ghi nhận kết điều trị lần tái khám sau tuần - Xử lý thống kê 2.3.2 Các nội dung khảo sát 2.3.2.1 Đặc điểm chung dân số tham gia nghiên cứu - Tuổi: tính năm - Giới tính: nam/nữ - Nghề nghiệp - Cân nặng (kg) - Chỉ số khối thể BMI: BMI = Cân nặng (kg)/ [Chiều cao (m)]2 Thể trạng đƣợc phân loại theo bảng phân loại mức độ BMI WHO áp dụng cho dân số Châu Á: Bảng 2.1: Bảng phân loại mức độ BMI WHO Châu Á Phân loại Mức độ BMI Gầy < 18,5 Bình thƣờng 18,5-22,9 Thừa cân 23-24,9 Béo phì ≥ 25 - Bệnh kèm theo: bệnh đƣợc chẩn đoán kèm với bệnh giãn tĩnh mạch chi dƣới + Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, suy tim + Bệnh đái tháo đƣờng + Bệnh lý khác 19 2.3.2.2 Huyết áp giá trị xét nghiệm cận lâm sàng dân số tham gia nghiên cứu - Huyết áp (mmHg) - Xét nghiệm sinh hóa máu: glucose huyết lúc đói 2.3.2.3 Kháng sinh sử dụng - Kháng sinh dự phòng - Kháng sinh sau phẫu thuật - Thời gian sử dụng - Tác dụng phụ kháng sinh 2.3.2.4 Nhiễm khuẩn vết mổ - Thời gian phẫu thuật (giờ) - Nhiễm khuẩn vết mổ (có khơng) - Đặc điểm vết mổ: + Sƣng, nóng, đỏ đau vết mổ + Rỉ dịch vết mổ + Bất thƣờng khác sau mổ - Vi khuẩn gây NKVM - Tỷ lệ NKVM nhóm bệnh nhân không sử dụng kháng sinh sau 24h - Tỷ lệ NKVM nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh sau 24h - So sánh tỷ lệ NKVM hai nhóm 2.3.2.5 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ - Tuổi: tính năm - Giới tính: nam/nữ - Cân nặng - Bệnh kèm theo: bệnh đƣợc chẩn đoán kèm với bệnh giãn tĩnh mạch chi dƣới + Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, suy tim 20