Mẫu N19 TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY MIỄN THỊ THỰC (1) APPLICATION FORM FOR CERTIFICATE OF VISA EXEMPTION Ảnh photo 4x6cm (2) 1. Họ và tên trong hộ chiếu/giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp (viết chữ in hoa) Full name, as it appears in your foreign Passport/Permanent Residence Document (In capital letters) . 2. Ngày sinh ./ / . Date of birth (D, M, Y) 3. Giới tính Nam: Nữ: Sex Male Female 4. Nơi sinh Place of birth 5. Quốc tịch hiện nay Quốc tịch gốc . Nationality at present Nationality at birth 6. Hộ chiếu /giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp Foreign Passport/Permanent Residence Document Số Giá trị đến / / No: Date of expiry (D, M, Y) Cơ quan cấp . Issuing Authority 7. Nghề nghiệp Occupation 8. Địa chỉ thường trú hiện nay … …… … … Permanent residence address at present …………………………………… Điện thoại …… .…… Telephone number 9. Địa chỉ ở Việt Nam Address in Viet Nam a.Địa chỉ thường trú trước khi ra nước ngoài (nếu có) Permanent residence address before residing abroad (if any) ……………………………… …… ……………… …. b.Địa chỉ dùng cho nhà chức trách liên hệ khi cần thiết …. Contact address for Authorities as needed ………………………………………… .…… Điện thoại ……… .…. Telephone number 10. Trẻ em (dưới 14 tuổi) đi cùng hộ chiếu/ giấy tờ thường trú (họ tên, giới tính, ngày sinh) Accompanying Children (under 14 years old) included in the applicant’s Passport/ Permanent Residence Document traveling with (full name, sex, date of birth) a. …………………………….……… ………………… .…… b. …………………………….………………… ………… .…… 11. Giấy tờ qui định tại khoản 2 hoặc 3 Điều 4 Quy chế về miễn thị thực cho người Việt Nam định cư ở nước ngoài. Documents mentioned in the Article 4 (2) or Article 4 (3) of the Regulation on Visa Exemption for the Vietnamese resident abroad. . . . Tôi cam đoan nội dung khai trên là đúng và đầy đủ. I declare that the information I have given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief. … ., ngày tháng … năm .…… Place and date (D, M, Y) of Mẫu 6-HHĐ ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM TỜ KHAI Đề nghị tặng Huy hiệu Đảng Kính gửi: Chi Tôi là: , sinh ngày: Kết nạp vào Đảng: , công nhận thức ngày: Quê quán: Đang sinh hoạt tại: Trong trình phấn đấu rèn luyện năm tổ chức đảng tự nhận thấy có đủ tiêu chuẩn, điều kiện tặng Huy hiệu năm tuổi Đảng theo nội dung điểm 48 (48.1) Quy định số 45-QĐ/TW ngày 01-11-2011 Ban chấp hành Trung ương "Thi hành Điều lệ Đảng" Đề nghị Chi cấp ủy cấp tặng Huy hiệu năm tuổi đảng cho xin hứa tiếp tục rèn luyện giữ vững phẩm chất người đảng viên Cộng sản , ngày … tháng … năm Ghi chú: (Trong trình hoạt động Đảng, kết nạp lại, có thời gian gián đoạn không tham gia sinh hoạt đảng đảng viên kê khai cụ thể mục ghi này) XÉT, ĐỀ NGHỊ CỦA CẤP ỦY CƠ SỞ NGƯỜI KHAI (ký, ghi rõ họ tên) XÉT, ĐỀ NGHỊ CỦA CHI BỘ Kính gửi: ………………………………… Kính gửi: ………………………………… Đề nghị tặng Huy hiệu ……… năm tuổi Đề nghị tặng Huy hiệu ……… năm tuổi đảng cho đảng viên ……………………… đảng cho đảng viên ……………………… (có danh sách đề nghị tặng Huy hiệu đảng kèm theo) , ngày … tháng … năm 20… T/M ……………………… (ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) , ngày … tháng … năm 20… T/M CHI BỘ (ký, ghi rõ họ tên) Mẫu 4-HHĐ ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM ĐẢNG ỦY KHỐI CÁC CƠ QUAN TỈNH ……………………………… , ngày … tháng … năm 20… Tặng đợt …… ……………… DANH SÁCH ĐẢNG VIÊN Đề nghị tặng Huy hiệu năm tuổi Đảng Số TT Số HHĐ (chữ in hoa) Ngày sinh Quê quán Ngày vào Đảng Ngày thức Số thẻ đảng viên Nơi đề nghị tặng HHĐ Họ tên T/M CẤP ỦY BÍ THƯ (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) Ghi danh sách quà bí th chi bộ tết năm 2010 STT Họ tên Số tiền Ký nhận 1 Phạm văn Đàn 100.000 2 Nguyễn Văn Thảo 100.000 3 Phạm Hồng Phi 100.000 4 Nguyễn Thị Uyên 100.000 5 Lê Văn Rồm 100.000 6 Ngô Văn Vinh 100.000 7 Phạm Văn Thiêm 100.000 8 Võ Thị Hơng 100.000 9 Nguyễn Thị Hiên 100.000 10 Trần Thị Liên 100.000 11 Nguyễn Thị Hiệp 100.000 Cộng 1.100.000 Bằng chữ: (Một triệu một trăm ngàn đồng chẵn) Ngày 09/02/2010 tm. cấp uỷ Mẫu/Form TK16 Tờ khai đề nghị cấp lại thẻ ABTC Application for ABTC renewal ảnh x4 cm trắng, chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, đóng dấu giáp lai doanh nghiệp/ quan quản lý (2) 1- Họ tên (viết chữ in hoa)………………………………………………………………………… …………….…… … 2- Nam, nữ…………… Surname and given names of the Applicant (in capital letters) Sex: Male/Female 3- Sinh ngày…………… tháng…………….năm……………… tại… Date of birth (Day/Month/Year) at 4- Nơi đăng ký nhân thường trú: Số nhà (xóm, thôn)…………… ……………… … …….…đường phố…………………………………… Permanent resident address: House number (Hamlet/ village) Road/Street phường (xã, thị trấn)……………………… …… quận (huyện, thị xã)……… …… …….…… tỉnh (thành phố) …………………………… Ward (Commune/Town) District (Town) Province (city) 5- Hộ chiếu số………………,.…….………Loại……………… … Cấp ngày….… /… …/………….Giá trị đến ngày………/………/…….…… Passport number Type Date of issue (Day/Month/Year) Date of expiry (Day/Month/Year) Cơ quan cấp……………………………………………………………………………………………………………… …………………………… Issuing authority 6- Số điện thoại…………………… … ….…… số fax………………………… …… …Địa e-mail ………………………………… Phone number Fax number E-mail 7- Tên, địa chỉ, số điện thoại doanh nghiệp/cơ quan (2) …………………………………………………… Name, address and phone number of the Applicant’s Business/Organisation ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… 8- Chức vụ nghề nghiệp (2) ………………………………………………………………………………………………………………… Position or occupation 9- Ngành nghề kinh doanh…………………………………………………………………………………………………………… …………………… Type of business 10- Đã cấp thẻ ABTC số………………………………………… ……….… …… Giá trị đến ngày… ….…/… ……/…………… Issuance number of the granted ABTC card Date of expiry (Day/Month/Year) 11- Lý đề nghị cấp lại thẻ ABTC………………… ……………………………………………………………………………… Reasons for ABTC Card renewal ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… 12- Đề nghị cấp thẻ ABTC đến kinh tế thành viên (3) ……………………………………………………………………………… To which participating economies is your requested ABTC Card valid for travel ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………… ưu tiên xét duyệt trước (nếu có) (4) …………………………………………………………………………………………… economies nominated as a priority 13- Văn cho phép sử dụng thẻ ABTC cấp có thẩm quyền số …………….…….….… … ….ngày…….…/………/………………(5) Number of the approval letter on the ABTC Card eligibility the competent Authority Date (Day/Month/Year) 14- Nếu hết thời hạn 21 ngày mà chưa đủ số kinh tế thành viên trả lời ông/ bà có xin lùi thời gian cấp thẻ ABTC không? Do you request any postponement of ABTC Card date of issuance in case answers from all participating economies are not received within 21 days? Không Có xin lùi đến ngày …… …/…….…/…….… … No Yes Deadline (Day/Month/Year) Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật lời khai I will be fully responsible to the Law for all above statements Xác nhận Làm tại………………… … ……….… ngày……/….…/………… Thủ trưởng doanh nghiệp quan trực tiếp quản lý Done at Date (Day/Month/Year) người đề nghị cấp thẻ xác nhận lời khai Người đề nghị ký, ghi rõ họ tên (6) Authentication by Signature and full name of the Applicant Head of the Applicant’s Business/organisation Ngày (Date) …… tháng (Month) …….năm (Year) ………… (Người xác nhận ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) (Signature, full name, position and stamp of the Authenticator) Ghi chú: (1) Dán 01 ảnh vào khung, kèm thêm 03 ảnh để rời (2) Các mục 7, cần kê khai tiếng Việt tiếng Anh Mục cần khai rõ loại hình doanh nghiệp như: công ty TNHH, công ty cổ phần, công ty 100% vốn nước ngoài, công ty liên doanh, tập Mẫu/Form TK15 TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ ABTC (1) APPLICATION FOR ABTC Ảnh x4 cm trắng, chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, đóng dấu giáp lai doanh nghiệp/cơ quan quản lý (2) 1- Họ tên (viết chữ in hoa)…………………………………………………………………………….…… … 2- Nam, nữ……………… Surname and given names of the Applicant (in capital letters) Sex: Male/Female 3- Sinh ngày…………… tháng…………….năm………………tại… Date of birth (Day/Month/Year) 4- Nơi đăng ký nhân phố………………………………… Permanent resident address: at thường trú: Số nhà (xóm, House number (Hamlet/village) thôn)…………… …… … ………đường Road/Street phường (xã, thị trấn)…………………… ……quận (huyện, thị xã)……… ………….…… tỉnh (thành phố) ……………………… Ward (Commune/Town) District (Town) Province (city) 5- Hộ chiếu số……………….…….……Loại…………… ….Cấp ngày….… /… …/………… Giá trị đến ngày… …/……/…….… Passport number Type Date of issue (Day/Month/Year) Date of expiry (Day/Month/Year) Cơ quan cấp………………………………………………………………………………………………………………………………………… Issuing authority 6- Số điện thoại………………….… … ….số fax………………………… ….… …Địa e-mail ………………………………… Phone number Fax number E-mail 7- Tên, địa chỉ, số điện thoại doanh nghiệp/cơ quan (3)…………………………………………………… Name, address and phone number of the Applicant’s Business/Organisation ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8- Chức vụ nghề nghiệp (3)………………………………………………………………………………………………………………… Position or occupation 9- Ngành nghề kinh doanh………………………………………………………………………………………………………………………… Type of business 10- Đề nghị cấp thẻ ABTC đến kinh tế thành viên (4) ……………………………………………………………………… To which participating economies is the requested ABTC Card valid for travel ………………………………………………………………………………………………………………………………… ưu tiên (nếu có) (5)……………………………………………………………………….…………………………… economies nominated as a priority 11- Văn cho phép sử dụng thẻ ABTC cấp có thẩm quyền số…………………… … ….….ngày………/… …/……… Number of the approval letter on the ABTC Card eligibility the competent Authority Date (Day/Month/Year) 12- Nếu hết thời hạn 21 ngày mà chưa đủ số kinh tế thành viên trả lời ông/ bà có xin lùi thời gian cấp thẻ ABTC không? Do you request postponement of ABTC Card date of issuance in case answers from all participating economies are not received within 21 days? Không Có xin lùi đến ngày …… …/…….…/…….… … No Yes Deadline (Day/Month/Year) Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật lời khai I will be fully responsible to the Law for all above statements Xác nhận Thủ trưởng doanh nghiệp quan trực tiếp quản lý người đề nghị cấp thẻ xác nhận lời khai Authentication by Head of the Applicant’s Business/organisation Ngày (Date) …… tháng (Month) …….năm (Year) ………… Làm tại………………… … ……… ngày……/….…/………… Done at Date (Day/Month/Year) Người đề nghị ký, ghi rõ họ tên (6) Signature and full name of the Applicant (Người xác nhận ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) (Signature, full name, position and stamp of the Authenticator) Ghi chú: (1) Tờ khai dùng trường hợp đề nghị cấp thẻ ABTC lần đầu (2) Dán 01 ảnh vào khung, kèm thêm 03 ảnh để rời (3) Các mục 7, kê khai tiếng Việt tiếng Anh Mục cần khai rõ loại hình doanh nghiệp như: công ty TNHH, công ty cổ phần, công ty 100% vốn nước ngoài, công ty liên doanh, tập đoàn kinh tế hay doanh nghiệp tư nhân… (4) Nếu đến tất kinh tế thành viên ghi “tất cả”, đến vài kinh tế thành viên ghi rõ tên kinh tế thành viên Các kinh tế thành viên gồm: Australia (AUS); Brunei Darussalam (BNR); Chile (CHL); China (CHN), Hong Kong (HKG); Indonesia (IDN); Japan (JPN); Korea (KOR); Malaysia (MYS); Mexico (MEX); New Zealand (NZL); Papua Mẫu N19 TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY MIỄN THỊ THỰC (1) APPLICATION FORM FOR CERTIFICATE OF VISA EXEMPTION Ảnh photo 4x6cm (2) 1. Họ và tên trong hộ chiếu/giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp (viết chữ in hoa) Full name, as it appears in your foreign Passport/Permanent Residence Document (In capital letters) . 2. Ngày sinh ./ / . Date of birth (D, M, Y) 3. Giới tính Nam: Nữ: Sex Male Female 4. Nơi sinh Place of birth 5. Quốc tịch hiện nay Quốc tịch gốc . Nationality at present Nationality at birth 6. Hộ chiếu /giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp Foreign Passport/Permanent Residence Document Số Giá trị đến / / No: Date of expiry (D, M, Y) Cơ quan cấp . Issuing Authority 7. Nghề nghiệp Occupation 8. Địa chỉ thường trú hiện nay … …… … … Permanent residence address at present …………………………………… Điện thoại …… .…… Telephone number 9. Địa chỉ ở Việt Nam Address in Viet Nam a.Địa chỉ thường trú trước khi ra nước ngoài (nếu có) Permanent residence address before residing abroad (if any) ……………………………… …… ……………… …. b.Địa chỉ dùng cho nhà chức trách liên hệ khi cần thiết …. Contact address for Authorities as needed ………………………………………… .…… Điện thoại ……… .…. Telephone number 10. Trẻ em (dưới 14 tuổi) đi cùng hộ chiếu/ giấy tờ thường trú (họ tên, giới tính, ngày sinh) Accompanying Children (under 14 years old) included in the applicant’s Passport/ Permanent Residence Document traveling with (full name, sex, date of birth) a. …………………………….……… ………………… .…… b. …………………………….………………… ………… .…… 11. Giấy tờ qui định tại khoản 2 hoặc 3 Điều 4 Quy chế về miễn thị thực cho người Việt Nam định cư ở nước ngoài. Documents mentioned in the Article 4 (2) or Article 4 (3) of the Regulation on Visa Exemption for the Vietnamese resident abroad. . . . Tôi cam đoan nội dung khai trên là đúng và đầy đủ. I declare that the information I have given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief. … ., ngày tháng … năm .…… Place and date (D, M, Y) of Phụ lục II
MẪU TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP SỔ THUYỀN VIÊN
(Kèm theo Quyết định số 29/2008/QĐ-BGTVT ngày 16 tháng 12 năm 2008
của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
VIETNAM MARITIME
ADMINISTRATION
CHI CỤC HÀNG HẢI
(CẢNG VỤ )
MARITIME
ADMINISTRATION OF….
________________
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Independence – Freedom - Happiness
____________________
TỜ KHAI
1
ĐÒ NGHỊ CẤP SỔ THUYỀN VIÊN
APPLICATION FOR ISSUING SEAMAN’S BOOK APP
Ảnh (4x6)
Có dấu giáp lai
của cơ quan
xác nhận/Photo
with seal
(1)
1. Họ và tên/
(viết chữ in hoa): 2. Nam, nữ:
Full name (in bock