TỔNG QUAN VIÊM TỤY CẤP VÀ THAI KỲ

TỔNG QUAN VIÊM TỤY CẤP VÀ THAI KỲ BS Hồ Cao Cường Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Mỹ Đức ĐẶT VẤN ĐỀ kỳ khó khăn, dễ nhầm với triệu chứng Viêm tụy cấp bệnh lý gặp nghiêm trọng chứng thai kỳ như: dọa sẩy thai / sẩy thai, dọa sinh thai kỳ, ước tính tần suất khoảng 1/1.000-1/12.000 non / sinh non Từ đó, dễ dẫn đến sai lầm chẩn ca thai kỳ (Ramin cs., 1995), 1/1.000-3/10.000 đoán, chậm trễ xử trí, gây biến chứng (Junesa cs., 2013) Sự khác biệt tỉ lệ mắc tần nặng nề cho mẹ thai nhi rối loạn tiêu hóa thai hay triệu chứng biến suất gặp bệnh nghiên cứu kéo dài nhiều thập kỷ khác nước Viêm tụy cấp thường NGUYÊN NHÂN xảy thai kỳ tam cá nguyệt tam cá nguyệt cuối Số liệu cho thấy có 19% viêm tụy cấp xảy Nguyên nhân thường gặp viêm tụy cấp tam cá nguyệt đầu, 26% tam cá nguyệt II, 53% thai kỳ từ đường mật, sỏi mật bùn mật (Wang tam cá nguyệt III 2% thời kỳ hậu sản (Ramin cs., cs., 2009; Sun cs., 2013) Các nguyên nhân khác 1995), nghiên cứu Hernandez cộng như: tăng lipid máu lạm dụng rượu, bệnh lý cường cho thấy 56% trường hợp viêm tụy cấp xảy tam cá giáp, bệnh mô liên kết, phẫu thuật ổ bụng, nhiễm trùng nguyệt II (Hernandez cs., 2007) (virus, vi khuẩn ký sinh trùng), chấn thương bụng kín thuốc điều trò (thuốc lợi tiểu, kháng Vì gặp bệnh lý viêm tụy cấp kèm với tình sinh, hạ áp ) (Ramin cs., 1995; Wang cs., 2009; trạng mang thai nên chẩn đoán viêm tụy cấp thai Sun cs., 2013) Trong thời kỳ mang thai, sỏi mật 41 mang thai triệu chứng viêm tụy cấp Túi mật Ống dẫn mật chung giống với bệnh lý thời kỳ mang thai (Tea Davor, 2012) Tụy tạng Ống dẫn tụy Tá tràng Triệu chứng viêm tụy cấp thời kỳ mang thai chủ yếu liên quan đến rối loạn túi mật tương quan với sỏi mật bùn mật (trầm tích bùn, tiền thân hình thành sỏi mật) (Ramin cs., 1995) Các triệu chứng Lối ống dẫn mật/tụy Hình bệnh lý túi mật xuất lúc trước biểu lâm sàng viêm tụy cấp (Tea Davor, 2012) Các triệu chứng bao gồm: đau bụng (đau nhói bùn mật gây hầu hết trường hợp viêm tụy cấp đột ngột dao đâm), đau lan sang cạnh sườn, tính làm tắc nghẽn ống tụy, tăng áp lực ống tuyến tụy lên xương bả vai vai Khởi phát đau với cường cường tính, dẫn đến trypsin trào ngược kích hoạt độ đau cao kéo dài khoảng 15-20 phút, đau trypsin tế bào acinar tụy, điều dẫn đến từ nhẹ, trung bình nặng Các triệu chứng khác gây kích hoạt enzyme amylase gây tự tiêu hóa tuyến bệnh túi mật bao gồm: chán ăn, buồn nôn, nôn, khó tụy tượng viêm khu trú tuyến tụy tiêu, sốt nhẹ, nhòp tim nhanh không dung nạp thực Thai kỳ làm tăng nguy viêm tụy cấp, mang phẩm có acid béo (Ramin cs., 1995) thai không làm tăng nguy gây sỏi mật hình thành bùn mật (Ramin cs., 1995) Lý thuyết cho kết hợp Khám thực thể xác đònh tính nghiêm trọng bệnh, thời kỳ mang thai bệnh lý đường mật tăng bệnh nhân bò viêm tụy cấp thường nằm “tư hàm lượng acid mật, giảm lưu thông ruột, giảm tỉ lệ bào thai” – kiểu uốn cong đầu gối vào hông thân phần trăm acid chenodeoxycholic tăng tỉ lệ acid Khám bụng mềm, có bụng cứng cholic, tăng cholesteron gây ứ mật (Scott, 1992) Hơn có phản ứng thành bụng, có tăng nhu động nữa, hormone steroid thời kỳ mang thai gây ruột liệt ruột thứ phát, thông thường giảm nhu giảm khả co bóp túi mật (Ramin cs., 1995) động ruột nhu động ruột Ngoài ra, biểu Progesterone chất ức chế tế bào trơn, kích nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân nhòp tim thích khối lượng túi mật tăng làm chậm trình đổ nhanh lên đến 150 lần/phút, huyết áp thấp, sốt mật (Ramin cs., 1995) Estrogen làm tăng tiết tình trạng viêm sau phúc mạc nặng, khó thở, thở cholesterol tăng tối thiểu thay đổi chức túi mật nhanh nông giảm oxy máu Tình trạng acid-base mẹ (Ramin cs., 1995) Trong tam cá nguyệt III, lý gây thay đổi gây ảnh hưởng xấu đến cân acid-base viêm tụy cấp hay xảy áp lực bên thai nhi Thiếu oxy thai nhi cấp kích hoạt ổ bụng tăng, dẫn đến gây tăng áp lực số chế bù trừ cho phép tái phân phối máu đến ống dẫn mật (Berk cs., 1971) quan quan trọng cho thai nhi tuần hoàn não tim để đạt ổn đònh trình tiêu thụ oxy LÂM SÀNG não tim Nhưng trình giảm oxy máu ngày trầm trọng, kéo dài phản ứng chế bù Đặc điểm lâm sàng viêm tụy cấp tính thai trừ không tồn tại, tình trạng thiếu máu mô thai nhi kỳ tương tự viêm tụy cấp thai Tuy nặng nề dẫn đến tử vong thai nhi (Date nhiên, khó chẩn đoán viêm tụy cấp thời kỳ cs., 2008; Crisan cs., 2009) 42 Chẩn đoán viêm tụy cấp thời kỳ mang thai thường thai kỳ tương tự bệnh nhân thai, dựa vào triệu chứng nêu, xét nghiệm bao gồm: bù dòch, cung cấp oxy, giảm đau, chống nôn sinh hóa chẩn đoán hình ảnh theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn Các biện pháp bổ sung quan trọng mang thai bao gồm: theo dõi Các giá trò xét nghiệm sinh hóa giống sát tình trạng thai nhi ý đến việc lựa chọn thuốc viêm tụy cấp bệnh nhân không mang thai Chỉ Viêm tụy nhẹ điều trò bảo tồn thường tự khỏi số amylase lipase máu tăng gấp ba lần so với bình vòng ngày Khoảng 10% trường hợp viêm thường Amylase huyết tăng vòng 6-12 tụy với mức độ nghiêm trọng cần chăm sóc sau khởi phát bệnh đơn vò chăm sóc tích cực (Gardner cs., 2008) Siêu âm bụng phương tiện cận lâm sàng lý tưởng Trong trình điều trò nội khoa, theo dõi sát tim thai để chẩn đoán viêm tụy cấp, siêu âm cung cấp vấn đề bắt buộc Ngoài ra, cytokine tiết hình ảnh có giá trò chẩn đoán giãn ống tụy, tình trạng viêm gây co tử cung, dẫn nang giả tụy với kích thước lớn 2-3cm Siêu âm đến tình trạng sinh non không gây xạ đến thai nhi bò hạn chế kinh nghiệm bác só siêu âm, bệnh nhân béo phì Điều trò phẫu thuật bao gồm khía cạnh: thân bệnh quai ruột giãn (Pitchumoni cs., 2009) lý viêm tụy bệnh lý đường mật (Ramin cs., 1995) Phẫu thuật nội soi lựa chọn Nên tránh chụp cắt lớp vi tính (CT), đặc biệt hàng đầu điều trò viêm tụy cấp phụ nữ mang thai tháng đầu thai kỳ gây phơi nhiễm xạ tính không xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh, tác thai nhi, thực cân nhắc lợi ích yếu động vào tử cung gây sinh non phát tố rủi ro bệnh lý khác kèm ổ bụng (Date cs., 2008) Siêu âm nội soi (EUS) có giá trò tiên đoán dương gần Với bệnh nhân viêm tụy cấp thai kỳ, đònh 100% có sỏi ống mật chủ, viên sỏi chấm dứt thai kỳ đặt thai đủ tháng, tình nhỏ 2mm sỏi bùn (Pitchumoni cs., 2009) trạng không cải thiện sau 24-48 tiếng điều trò nội, thai lưu hay viêm tụy cấp diễn tiến nặng, viêm tụy ĐIỀU TRỊ cấp thể hoại tử có liên quan đến tình trạng tăng lipid máu Phương pháp chấm dứt thai kỳ trường Phương pháp điều trò sản phụ viêm tụy cấp hợp mổ lấy thai Đối với đa số trường hợp, tình trạng viêm tụy cấp đơn chưa đònh để chấm dứt thai kỳ (Sun cs., 2013) Việc nuôi ăn qua đường tónh mạch cần thực sớm tốt để giảm bớt tác dụng phụ thai nhi người mẹ HẬU QUẢ Tỉ lệ tử vong mẹ thai nhi thể nặng thường cao thập niên 70 Trong nghiên cứu 43 98 ca viêm tụy cấp thai kỳ, tác giả ghi nhận lựa chọn đầu tay ưu điểm vượt trội tính 30 trường hợp tử vong mẹ (Wilkinson, 1973) Theo báo thuận tiện, an toàn thai kỳ so với mổ mở cáo tổng quan Junesa cộng (2013), tỉ lệ tử vong mẹ thai nhi trước 20% 50% Chấm dứt thai kỳ bệnh lý viêm tụy cấp tùy thuộc Gần đây, tỉ lệ tử vong mẹ thai nhi ghi nhận vào mức độ nặng bệnh, đáp ứng với phương pháp nhỏ 5%, chí trường hợp tử vong điều trò tình trạng sức khỏe thai mẹ ghi nhận (Talukdar Vege, 2009) Sự cải thiện tiên lượng cho kết việc Trước đây, tỉ lệ tử vong mẹ thai nhi cao, chẩn đoán sớm, xác; kết hợp với can thiệp phù gần tỉ lệ tử vong mẹ thai thấp, có lẽ tiến hợp kòp thời hồi sức nội khoa tích cực, kèm với phương tiện chẩn đoán đại dẫn đến chẩn đoán xử trí kòp thời KẾT LUẬN trường hợp viêm tụy cấp thai kỳ Viêm tụy cấp bệnh lý gặp thời kỳ mang thai, thường xảy tam cá nguyệt tam cá nguyệt cuối thai kỳ TÀI LIỆU THAM KHẢO Berk JE, Smith BH, Krawi MM (1971) Pregnancy pancreatitis Am Nguyên nhân viêm tụy cấp thai kỳ thường sỏi mật bùn mật, thai kỳ làm tăng nguy viêm tụy cấp không làm tăng nguy sỏi mật bùn mật Lâm sàng viêm tụy cấp thời kỳ mang thai J Gastroenterol; Vol.56 Date RS, Kaushal M, Ramesh A (2008) A review of the management of gallstone disease and its complications in pregnancy Am J Surg; Vol.196, No.4, (Oct 2008), 599-608 No.2 (Sep 1971), 216-226 Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, Chari ST (2008) Fluid resuscitation in acute pancreatitis Clin Gastroel Hepatol; Vol.6, No.10;1070-1076 giống không mang thai, nhiên, viêm tụy Hernandez A, Petrov MS, Brooks DC, Banks PA, Ashley SW, cấp thời kỳ mang thai khó chẩn đoán, dễ bỏ sót Tavakkolizadeh A (2007) Acute pancreatitis in pregnancy: a 10-year bệnh dẫn đến hậu cho mẹ thai nhi nặng nề single center experience J Gastrointest Surg; Vol.11, No.12,16231627 không chẩn đoán xử trí kòp thời Juneja S, Gupta S, Tandon S, Bindal V (2013) Acute pancreatitis in Chẩn đoán viêm tụy cấp dựa vào xét nghiệm sinh Pitchumoni CS, Yegneswaran B (2009) Acute pancreatitis in pregnancy: a treatment paradigm based on our hospital experience Int J Appl Basic Med Res; 3:122-125 hóa amylase, lipase, siêu âm, chụp CT pregnancy World J Gastroenterol; Vol.15, No.45,5641-5646 Ramin KD, Ramsey PS (2001) Disease of the gallbladder and pancreas in pregnancy Obstet Gynecol Clin North Am; Vol.28, Nguyên tắc điều trò viêm tụy cấp thai kỳ điều trò nội khoa, nâng đỡ thể trạng Trong trường hợp có đònh phẫu thuật, nội soi phương pháp No.3,571-580 Ramin KD, Ramin SM, Richey SD, Cunningham FG (1995) Acute pancreatitis in pregnancy Am J Obstet Gynecol; Vol.173, No.1;187191 Sun Y, Fan C, Wang S (2013) Clinical analysis of 16 patients with acute pancreatitis in the third trimester of pregnancy Int J Clin Exp Pathol; 6:1696-1701 10 Talukdar R, Vege SS (2009) Recent developments in acute pancreatitis Clin Gastroenterol Hepatol; Vol.7, No.11, Suppl S3-S9 11 Tea S, Davor S (2012) Acute Pancreatitis During Pregnancy, Acute Pancreatitis, Prof Luis Rodrigo (Ed.), ISBN: 978-953-307-984-4, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/acutepancreatitis/acute-pancreatitis-during-pregnancy 12 Wang GJ, Gao CF, Wei D, Wang C, Ding SQ (2009) Acute pancreatitis: etiology and common pathogenesis World J Gastroenterol; Vol.15, No.12,1427-1430 13 Wilkinson EJ (1973) Acute pancreatitis in pregnancy: a review of 98 cases and a report of new cases Obstet Gynecol Surv; Vol.28, No.5,281-303 44 PHẪU THUẬT NỘI SOI THÀNH CÔNG THAI Ở GÓC TỬ CUNG TRONG TRƯỜNG HP SONG THAI: MỘT THAI TRONG VÀ MỘT THAI NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU BS Nguyễn Duy Linh Bệnh viện Quốc tế Phương Châu GIỚI THIỆU có nguồn gốc từ thai đoạn kẽ có xu hướng phát Sự diện đồng thời thai vò trí bên cung thường nằm liên tục với thai đoạn kẽ (Baldawa tử cung gọi heterotopic pregnancy (HTP) Chaudhari, 2008) triển phía khoang tử cung, vậy, thai góc tử (Honarbakhsh cs., 2008) Tình trạng mô tả lần đầu Duverney vào năm 1708 dựa vào kết giải phẫu Chúng báo cáo trường hợp HTP sau chu kỳ tự bệnh Đây dạng gặp song thai với tần suất nhiên với khối thai nằm vò trí góc (P) tử cung 1/7.000-1/30.000 thai kỳ tự nhiên (Honarbakhsh phẫu thuật nội soi thành công cs., 2008; Avery Reed, 2009) Tỉ lệ HTP ngày tăng lên đến 1/3.889 thai kỳ, hệ tình trạng BÁO CÁO CA LÂM SÀNG viêm nhiễm việc sử dụng rộng rãi thuốc kích thích rụng trứng Tỉ lệ chí cao nhiều Bệnh nhân N.T.N.T, 37 tuổi, PARA: 2012, vào viện thai kỳ thụ tinh ống nghiệm (IVF) chuyển với tình trạng trễ kinh tuần, đau bụng nhẹ vùng hạ phôi trữ, lên đến 1% (Beyer, 2002; Avery Reed, vò, huyết âm đạo test thai (+) Khám lâm sàng 2009) Ngoài ra, việc sử dụng clomiphene citrate làm tăng thấy: âm đạo có huyết hồng, Douglas không căng, tỉ lệ đa thai đồng thời làm gia tăng tỉ lệ HTP lên 1/900 không đau, lắc cổ tử cung (CTC) không đau Siêu âm (Honarbakhsh cs., 2008) thấy túi thai lòng tử cung # tuần, bờ đều, có túi noãn hoàng phôi thai tim thai (-) focal Thai đoạn kẽ (interstitial or cornual ectopic pregnancy) echo hỗn hợp góc (P) tử cung, d: 22x25mm (tiền sử: trường hợp khối thai làm tổ đoạn tử cung bệnh nhân khai có bò thai góc sừng (P) tử cung cách vòi trứng Thai góc tử cung (angular ectopic pregnancy) tháng, theo dõi tự thoái hóa bệnh viện gần 45 Hình Siêu âm lúc vào viện thấy túi thai lòng tử cung focal echo hỗn hợp góc (P) tử cung, tăng sinh mạch máu xung quanh Hình Siêu âm sau ngày thấy focal echo hỗn hợp lòng tử cung focal echo hỗn hợp dạng túi thai góc (P) tử cung, kích thước # 29x30mm, tăng sinh mạch máu xung quanh, thành mỏng d # 2mm Hình Nội soi ổ bụng thấy khối thai nằm góc (P) tử cung, tăng sinh mạch máu nhiều, thành mỏng Hình Khâu mũi túi quanh khối thai, xẻ khối thai, bơm nước tách lấy gai 46 Hình Khâu tử cung lớp Monosyl O nhà, từ đến bệnh nhân có kinh trở lại lần, tách lấy gai nhau, đốt cầm máu khâu lại khối thai lớp kinh đều) (Hình 1) Siêu âm ngả âm đạo kiểm tra lòng tử cung thấy focal echo hỗn hợp, d: 25x33mm Tiến hành hút lòng tử Bệnh nhân theo dõi siêu âm kiểm tra lại sau cung ống hút Karman khoảng 40ml mô hỗn hợp, ngày thấy lòng tử cung focal echo hỗn hợp, lòng tử cung Phẫu thuật hoàn thành sau 55 phút, d: 15x22mm (không thấy túi thai) focal echo hỗn hợp lượng máu 200ml (Hình 3, 4, 5) góc (P) tử cung tăng kích thước lên 29x30mm, dạng túi thai không thấy túi noãn hoàng phôi thai, Sau mổ, bệnh nhân ổn đònh, xuất viện ngày thứ Beta- tăng sinh mạch máu xung quanh nhiều, tử cung bao hCG ngày tuần sau mổ là: 11,405 mUI/ quanh túi thai mỏng, khoảng 2-3mm Xét nghiệm ml 503 mUI/ml Beta-hCG trở bình thường sau beta-hCG 69,233 mIU/ml (Hình 2) tuần (Biểu đồ 1) Bệnh nhân chẩn đoán: theo dõi thai góc (P) tử cung BÀN LUẬN thai tử cung không phát triển Xử trí: nội soi ổ bụng chẩn đoán điều trò Nội soi ổ bụng thấy thai Tần suất HTP thai kỳ có sử sụng kỹ thuật hỗ tử cung góc (P), đường kính # 3,5cm, thành mỏng, có trợ sinh sản 1% (Honarbakhsh cs., 2008) Nguy nhiều mạch máu tăng sinh Chúng tiến hành khâu mũi gia tăng chuyển từ phôi trở lên vào tử túi quanh khối thai Monosyl O, tiêm oxytocin cung (Beyer, 2002; Avery Reed, 2009) Các nguy vào tử cung, xẻ khối thai monopolar, bơm nước khác gây HTP giống nguy gây thai tử cung: phẫu thuật vô sinh, bò viêm nhiễm vùng chậu hay lạc nội mạc tử cung (Avery Reed, 2009) Vò trí 80.000 70.000 β-hCG 69.233 gặp vò trí CTC, buồng trứng hay đoạn kẽ (đã có vài 60.000 trường hợp báo cáo), vò trí góc sừng 50.000 gặp chưa thấy trường hợp báo cáo 40.000 y văn (Beyer, 2002; Mark Damario, 2008) 30.000 20.000 Thai góc tử cung dạng thai lòng tử cung 11.405 10.000 khối thai HTP thường gặp loa vòi, 503 Trước mổ HP ngày 145 HP tuần HP tuần Biểu đồ Diễn biến beta-hCG trước sau phẫu thuật 28 HP tuần nằm lệch vào bên góc khoang tử cung, góc tử cung vòi trứng dây chằng tròn Tỉ lệ thai góc tử cung chưa thống kê Bệnh nhân thường triệu chứng, vài trường hợp bò đau 47 bụng huyết âm đạo kéo dài, số trường hợp có bệnh nhân chưa có triệu chứng Theo báo cáo, tỉ lệ thể mang thai đến đủ tháng Tuy nhiên, đa số trường chẩn đoán HTP siêu âm ngả âm đạo đơn hợp thai góc bò sẩy số trường hợp bệnh khoảng 54% (Louis-Sylvestre cs., 1997) nhân phải nhập viện với tình trạng nguy hiểm vỡ tử cung (thường xảy tam cá nguyệt II) Điều trò HTP có nhiều cách Tuy nhiên, điều trò (Beyer, 2002; Baldawa Chaudhari, 2008) cách theo dõi để khối thai tự thoái hóa dường vai trò HTP Điều trò nội khoa MTX chỗ Đau bụng, khối bất thường phần phụ, kích thích toàn thân không phù hợp chống đònh phúc mạc tử cung to dấu hiệu lâm sàng trường hợp có thai tử cung Tuy vậy, điều liên quan đến HTP Những dấu hiệu lâm sàng trò nội khoa cách tiêm kali chloride vào khối thai khác gợi ý HTP bao gồm: đau bụng cấp xuất báo cáo thành công vài trường hợp huyết ổ bụng sau thấy có thai (Beyer, 2002; Mark Damario, 2008) tử cung hay dấu hiệu tử cung to vô kinh sau phẫu thuật thai tử cung hay diện Điều trò HTP phẫu thuật nội soi nhằm hoàng thể thai kỳ hai bên phẫu thuật nội soi hay trì phát triển tiếp tục túi thai bên tử phẫu thuật hở (Mark Damario, 2008) cung Phẫu thuật mở thực có dấu hiệu xuất huyết ổ bụng nhiều, gây shock giảm thể tích So với bệnh lý thai tử cung thường chẩn đoán thai nằm vò trí góc đoạn kẽ (Louis- điều trò sớm, trường hợp HTP ngược lại, thường Sylvestre cs., 1997; Beyer, 2002) chẩn đoán sau có dấu hiệu lâm sàng (Beyer, 2002; Honarbakhsh cs., 2008) Theo tác giả Thai nằm vò trí đoạn kẽ điều trò Rojansky Schenker báo cáo, phân nửa trường hợp cách tiêm kali chloride vào túi thai túi HTP phát khối thai bò vỡ, xuất huyết thai không vỡ nhìn thấy cách rõ ràng (Louis- phải can thiệp cấp cứu Điều lý giải beta- Sylvestre cs., 1997) phẫu thuật nội soi xén góc hCG siêu âm ngả âm đạo nhiều vai trò tử cung (Beyer, 2002) việc chẩn đoán sớm HTP (Mark Damario, 2008) Tuy nhiên, cần phải ý đến dạng lâm Tiên lượng thai tử cung HTP thường tốt sàng dễ chẩn đoán lầm với HTP mặt lâm sàng 50-66% trường hợp (Louis-Sylvestre cs., 1997) siêu âm, trường hợp thai tử cung kèm với xuất huyết hoàng thể thai kỳ (Shetty cs., 2013) TÀI LIỆU THAM KHẢO Chẩn đoán HTP thường khó, phát HTP tử cung vò trí xung quanh tử cung Avery DM and Reed MD (2009) What you should know about heterotopic pregnancy OBG Manag; Vol.21, No.10,30-34 thường ý đến Trên 50% trường hợp HTP Baldawa PS, Chaudhari HK (2008) Angular ectopic pregnancy xác đònh siêu âm hay nội soi từ tuần trở lên, presenting as rupture of lateral wall of the uterus J Hum Reprod kể từ phát túi thai lòng tử cung Có đến 85% trường hợp không chẩn đoán khối thai bò vỡ (Beyer, 2002) Theo báo cáo từ y văn, tỉ lệ chẩn đoán HTP dựa vào dấu hiệu lâm sàng siêu âm 41%, tỉ lệ tăng lên đến 84% báo cáo gần (Louis-Sylvestre cs., 1997) Sci; Vol.1, No.1,1-3 Beyer Derek A (2002) Heterotopic pregnancy: an emerging diagnostic challenge OBG Manag October 2002 Honarbakhsh A, Khoori E and Mousavi S (2008) Heterotopic pregnancy following ovulation induction by Clomiphene and a healthy live birth: a case report J Med Case Rep; Vol.5, No.Cc, 1-5 Louis-Sylvestre C, Morice P, Chapron C and Dubuisson JB (1997) The role of laparoscopy in the diagnosis and management of heterotopic pregnancies Hum Reprod; Vol.12, No.5,1100-1102 Mark JAR, Damario A (2008) Te Lindes Operative Gynecology Với phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày đại, siêu âm ngả âm đạo cho thấy vai trò quan trọng việc phát sớm HTP từ 48 Lippincott 10th Edition; 799-825 Shetty Shraddha K, Shetty Anil K (2013) A Case of Heterotopic Pregnancy with Tubal Rupture J Clin Diagnostic Res; Vol.7, No.12,3000-3001  ... Vol.6, No.10; 1070 - 1076 giống không mang thai, nhiên, viêm tụy Hernandez A, Petrov MS, Brooks DC, Banks PA, Ashley SW, cấp thời kỳ mang thai khó chẩn đoán, dễ bỏ sót Tavakkolizadeh A (2 007) Acute... bù Đặc điểm lâm sàng viêm tụy cấp tính thai trừ không tồn tại, tình trạng thiếu máu mô thai nhi kỳ tương tự viêm tụy cấp thai Tuy nặng nề dẫn đến tử vong thai nhi (Date nhiên, khó chẩn đoán viêm... áp lực bên thai nhi Thiếu oxy thai nhi cấp kích hoạt ổ bụng tăng, dẫn đến gây tăng áp lực số chế bù trừ cho phép tái phân phối máu đến ống dẫn mật (Berk cs., 1971) quan quan trọng cho thai nhi