ĐỀ KHÁNG INSULIN TRONG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

ĐỀ KHÁNG INSULIN TRONG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Hoàng Khánh, Trường Đại học Y Dược Huế Lê Thanh Hải, BV Đa khoa tỉnh Thừa Thiên Huế Hiện nay, yếu tố nguy (YTNC) cổ điển nghiên cứu nhóm bệnh tai biến mạch máu não (TBMMN), việc nghiên cứu tình trạng kháng insulin bệnh TBMMN, bổ sung thêm YTNC vào tranh tổng thể YTNC bệnh TBMMN nói riêng bệnh lý mạch máu nói chung Việt nam Vậy chế bệnh sinh đề kháng insulin bệnh lý mạch máu nói chung TBMMN nào? Cơ chế sinh bệnh kháng insulin Một câu hỏi đặt là: Kháng insulin cường insulin máu đói và/hoặc sau uống glucose dấu điểm đơn yếu tố nguy thật bệnh lý mạch máu? Kháng insulin cường insulin máu có tác dụng ảnh hưởng đến trình sinh xơ vữa, trực tiếp gián tiếp qua bất thường chuyển hoá, tăng huyết áp béo phì trung tâm Trong thực nghiệm việc cho insulin gây kháng insulin thúc đẩy tiến triển tổn thương xơ vữa, ngăn chặn thoái triển, chí ức chế tác dụng bảo vệ estrogen - Kháng insulin cường insulin máu tác động trực tiếp lên thành động mạch Insulin có tác dụng kích thích tăng sinh tế bào thành động mạch Tác dụng qua trung gian gia tăng sản xuất IGF1 Ngoài ra, lượng insulin máu cao làm giảm hoạt tính của thụ thể đặc hiệu đại thực bào sản phẩm cuối glycosyl hoá (advanced glycosylation end products) thúc đẩy tác dụng có hại sản phẩm thành động mạch Kháng insulin diện hai nhóm bệnh nhồi máu não xuất huyết não IGF-1 huyết tương chiếm vai trò quan trọng KI bệnh nhân TBMMN cấp Kháng Insulin yếu tố nguy mạnh dày lớp áo - áo động mạch cảnh Một vấn đề coi phát quan trọng hầu hết thiếu máu cục não có nguồn gốc từ mạch lớn vùng cổ động mạch cảnh, nơi ta can thiệp dễ dàng phẫu thuật để cắt bỏ lớp áo giúp dự phòng điều trị thiếu máu cục não [1],[4],[5] - Tác dụng gián tiếp insulin qua trung gian rối loạn lipid Sự gia tăng VLDL (nhất tăng sản xuất gan) có tương quan thuận với mức độ kháng insulin cường insulin Ngoài ra, nồng độ HDL (đặc biệt HDL2) lại có tương quan nghịch với cường insulin Các rối loạn lipid khác quan sát thấy cường insulin: tích tụ chất tồn lưu VLDL dễ bị đại thực bào bắt giữ có đặc tính sinh xơ vữa mạnh, tăng LDL nhỏ đậm đặc sinh xơ vữa mạnh hơn, giảm hoạt tính thụ thể HDL [19] -Tác dụng gián tiếp insulin qua trung gian THA Mối liên quan THA kháng insulin-cường insulin nói đến trước đây, nhấn mạnh vai trò insulin mạch máu làm tăng nhạy cảm mạch máu kích thích chất gây co mạch, giảm prostaglandine dãn mạch phì đại thành mạch qua trung gian IGF-1 [2],[3], [16] -Tác dụng sinh huyết khối giảm trình huỷ fibrine Sự gia tăng PAI-1 (chất ức chế hoạt hoá plasminogen 1) có vai trò sinh xơ vữa qua tác dụng làm giảm trình huỷ fibrin Có tương quan độc lập tăng PAI-1 insulin 16 máu đói người bình thường, béo phì, ĐTĐ hay có bệnh mạch vành Ngược lại, biện pháp làm giảm kháng insulin làm giảm song song insulin máu, PAI-1 triglyceride Có tương quan thuận giữ KI số yếu tố nguy quan trọng bệnh TBMMN glucose, lipid, huyết áp, t-PA (tissue type plasminogen activator), PAI-1(plasminogen activator inhibitor-1) [9], [11], [21] Tuy nhiên, giả thuyết cần kiểm chứng người ta nhận thấy PAI-1 lại không thay đổi cho insulin liều cao động vật thí nghiệm, sử dụng insulin tiêm da điều trị bệnh nhân ĐTĐPTI, u tiết insulin (insulinome), tình trạng kháng insulin thứ phát cường vỏ thượng thận (hypercorticisme) bệnh to cực (acromegalie)[29] -Insulin làm giảm nồng độ calcium nội bào giảm co thắt tế bào trơn Sự dãn mạch insulin bị suy giảm người mà bắt giữ glucose kháng insulin Cho tế bào trơn động mạch đùi chó phân lập tiếp xúc với insulin ngắn hạn làm giảm luồng Ca++ vào tế bào serotonine giảm Ca++ nội bào (Kahn cộng sự) Trong nghiên cứu thực nghiệm khác tác giả nhận thấy nồng độ insulin sinh lý làm giảm luồng Ca++ vào tế bào tác dụng 5-hydroxytryptophane (5-HT) động mạch đùi bò Tuy vậy, luồng Ca++ tiết từ túi lưới nội bào không bị ảnh hưởng Gernazich cộng qua nghiên cứu làm sáng tỏ chế sinh lý bệnh liên quan đến sư thay đổi huyết động Ca++ tiểu động mạch não mà dẫn đến tai biến mạch máu não -Sự dãn mạch insulin bắt giữ glucose insulin có liên hệ mặt chức Chuyền insulin liều sinh lý vào động mạch làm dãn động mạch cánh tay, dãn mạch làm mạnh thêm chuyền lúc D-glucose Hiện tượng gợi ý mối liên hệ có ý nghĩa mặt chức tác dụng chuyển hoá mạch máu insulin tế bào nội mô (Cleland cộng sự) [6], [7], [8], [20], [25] -Vai trò gây dãn mạch insulin tác động lên dịch chuyển ion Ca (2+) bơm Na+/K+ Tack chuyền Ouabain, chất ức chế đặc hiệu bơm Na+/K+-ATPase, vào động mạch cánh tay trước làm nghiệm pháp kìm giữ đẳng đường máu lúc làm tăng insulin Sự tăng tiết kali từ tế bào bị ức chế phần insulin Kết cho thấy insulin có tác dụng gây dãn mạch cách kích thích bơm Na+/K+-ATPase Sự hoạt hoá bơm xảy tế bào nội mô tế bào trơn thành mạch, góp phần vào dãn mạch phụ thuộc nội mô đáp ứng với insulin Insulin hoóc môn mạch máu, khả ảnh hưởng lên chuyển hoá trung gian, đóng vai trò quan trọng điều hoà tim mạch sinh lý bệnh bệnh tim mạch THA nguyên phát, suy tim sung huyết xơ vữa động mạch Insulin gây tăng áp qua chế tăng hoạt giao cảm, ứ muối tăng sinh trơn thành mạch Trái lại, số chứng cho insulin làm giảm sức đề kháng thành mạch làm tăng dòng chảy mạch đặc biệt vân, chứng tỏ insulin chất dãn mạch Một số chế gây dãn mạch insulin đưa Insulin làm tăng Ca++ từ tế bào trơn mạch máu qua hoạt hoá Ca(2+)ATPase màng huyết tương làm tăng phân cực qua kích thích Na(+), K(+)-ATPase bơm Natri/Kali Insulin kích thích tổng hợp NO (Nitric Oxide) tăng giải phóng NO từ tế bào nội mạc mạch máu làm dãn mạch Tăng AMP vòng insulin gây THA liên quan với kháng insulin tăng insulin máu Kháng insulin gây tăng huyết áp qua tăng hoạt giao cảm, rối loạn chức nội mạc làm giảm hoạt tính dãn mạch insulin Vì vậy, insulin xem peptide hoạt mạch, cần có nhiều nghiên cứu để làm sáng tỏ vai trò ảnh hưởng lên huyết động [13] Tương tự, Johnstone cộng nhận thấy dãn mạch phụ thuộc nội mô bất thường ĐTĐ thực nghiệm Đáp ứng luồng máu cánh tay nitroprussiate 17 verapamil, đáp ứng co mạch phenylephrine giống người bình thường ĐTĐ Ở người ĐTĐ, dãn mạch phụ thuộc nội mô tương quan nghịch với nồng độ insulin huyết không tương quan với đường máu, GHb (glycated hemoglobine), hay thời gian mắc bệnh Điều giả thích tần suất cao bệnh mạch máu bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc insulin [22], [23], [27], [28] -Kháng insulin tác dụng làm rối loạn chức kênh K(+) qua nghiên cứu thực nghiệm Kháng insulin làm tăng nguy TBMMN người, yếu tố gây bệnh làm thay đổi chức mạch máu não kết từ thay đổi chức kênh K(+) Trong nghiên cứu tác giả xem xét khả dãn mạch qua trung gian kênh K(+) động mạch bị kháng insulin não Nghiên cứu thực động mạch não đơn độc tăng áp chuột có tình trạng kháng insulin ăn chế độ ăn giàu fructose Kết nghiên cứu cho thấy tình trạng kháng insulin gây rối loạn chức kênh K(+) qua trung gian dạng oxygen phản ứng Sự thay đổi đáp ứng mạch phụ thuộc kênh K+ Ca++ làm tăng nguy cao biến cố mạch não tình trạng sẵn có kháng insulin Điều trị trước với superoxide dismutase kết hợp với catalase làm cải thiện đáp ứng dãn mạch động mạch não có tình trạng kháng insulin [26] -Tác dụng dãn mạch vành insulin IGF-1 nghiên cứu thực nghiệm Hasdai khảo sát vai trò điều hoà trương lực mạch vành động mạch vành thượng tâm mạc heo Cả insulin IGF-1 có tác dụng làm giảm trương lực động mạch vành thượng tâm mạc sau co thắt kích thích endothelin-1 Việc lấy bỏ lớp nội mô mạch máu không làm thay đổi đáp ứng Như vậy, insulin IGF-1 gây dãn mạch vành không phụ thuộc nội mô, qua chế hoạt hoá kênh kali [24] -Insulin tác dụng lên dãn mạch qua trung gian acetylcholine Taddei cộng Ý so sánh tác dụng insulin tiêm vào động mạch cánh tay lên thay đổi luồng máu gây acetylcholine (một chất dãn mạch phụ thuộc nội mô) Sodium Nitroprussiate (chất dãn mạch không phụ thuộc nội mô) người bình thường bệnh nhân THA nhẹ trung bình Ở nhóm tác giả nhận thấy: - Bản thân insulin không ảnh hưởng đến luồng máu cánh tay - Insulin đẩy mạnh tác dụng dãn mạch acetylcholine, hiệu giảm ức chế tổng hợp oxide nitric tế bào nội mô người bình thường, tiêm ouabain vào động mạch cánh tay người THA (chất ức chế Na+/K+-ATPase) - Insulin ảnh hưởng lên dãn mạch tác dụng Sodium Nitroprussiate Kháng insulin yếu tố nguy xơ vữa động mạch Nội mô có số chức khác để trì trương lực mạch máu phương diện chức cấu trúc Hai chất gây dãn mạch chính, NO (nitric oxide) prostacyclin, trì hoạt động mạch máu, ức chế kết tập tiểu cầu chống tạo huyết khối Những nghiên cứu gần cho thấy chúng có khả chống viêm có khả chống sinh xơ vữa Gần người ta ý thấy insulin kích thích giải phóng NO nội bào Insulin chất dãn mạch , có hoạt tính chống kết tập tiểu cầu chống viêm Hoạt tính chống viêm tương tự thiazolidinediones (TZDs), troglitazone rosiglitazone, gợi ý khả tiềm tàng chống xơ vữa chúng Khả chống sinh xơ vữa insulin TZDs quan trọng hai tình trạng kháng insulin chính, béo phì đái đường týp 2, có liên quan làm gia tăng rõ BMV TBMMN xơ vữa Những quan sát gần cho thấy có dính líu rõ vai trò bệnh sinh gây xơ vữa tình trạng kháng insulin giúp xây dựng hướng điều trị toàn diện giúp phòng sinh xơ vữa động mạch biến chứng chúng [18], [22] 18 Các kết nghiên cứu nêu cho thấy kháng insulin, với yếu tố nguy khác THA, rối loạn lipid không dung nạp glucose, làm cho tần suất BMV tăng cao Từ đó, Suzuki cộng (Nhật Bản) nghiên cứu liên quan xơ vữa động mạch xuất sớm triệu chứng yếu tố nguy nói 72 người THA ĐTĐ qua đánh giá độ dày lớp áo trong-áo động mạch cảnh tạo thành mãng vữa siêu âm Kết cho thấy kháng insulin yếu tố nguy mạnh dày lớp áo trong-áo động mạch cảnh [16] Do đó, để dự phòng tổn thương xơ vữa sớm bệnh nhân THA tiên phát việc trì nhạy cảm insulin bình thường cần thiết quan trọng làm tăng tiết insulin [26] RL chuyể n hoá nguyê n phát YTNC bệ nh mạch trung gian Bệ nh lý B iế n cố nội mạch lâm s àng Tăng huyết áp YTNCkhông thay đổi -Di truyền -Tuổi Rối loạn lipid máu Tăng đường máu K H Á N G I N SU LI N Tăng insulin máu Viê m YTNC thay đổi -Chế độ ăn -Béo phì -Ít vận động -Thuốc XƠ VỮ A ĐỘNG M ẠCH Não -Mạch máu lớn -Mạch máu bé Động mạch ch ủ Mạch vành TĂNG ĐÔNG MÁU BỆN H TI M M Ệ CH ↑ Huyết khối ↓ Tiêu fibrin Rối loạn chức nội mạc (Thiết kế dựa t heo ng uồn: K ernan W N “I ns ulin R esist a nce and ris k f or str o ke” N eur ology 20 02 ; 59: 09- 81 5) Sơ đồ Đề kháng insulin biến cố tim mạch 3.Nghiên cứu tần suất mắc bệnh - yếu tố nguy gây tai biến mạch máu não Mặc dù có nhiều YTNC nghiên cứu nhóm bệnh TBMMN song chưa giải thích cách đầy đủ khác biệt tần suất mắc bệnh TBMMN khu vực khác giới Phải khác biệt tần suất phân bố YTNC khác sắc tộc? Do diện số YTNC có tính đặc thù riêng cho sắc tộc khác giới? Đây câu hỏi lớn đặt cho nhà nghiên cứu bệnh tim mạch Riêng Châu Á vấn đề quan tâm, năm gần qua công trình nghiên cứu dịch tễ học bệnh tim mạch Châu Á cho thấy tần suất mắc bệnh tim mạch có bệnh TBMMN gia tăng nhanh so với Châu lục khác giới, nhà nghiên cứu nhận thấy có số YTNC có tần suất cao phương Tây béo phì, rối loạn lipid máu YTNC trội cộng đồng cư dân Châu Á Phải có xuất số YTNC mang tính đặc thù riêng cộng đồng cư dân Châu Á so với Châu lục khác? Để làm rõ vấn đề này, trở lại tìm hiểu số công trình nghiên cứu phân bố YTNC bệnh tim mạch giới Công trình nghiên cứu Charturvedi (International Centre for Circulatory Health and Department of Epidemiology and Public Health- London) công trình sâu vào vấn đề Điểm thuận lợi 19 công trình nghiên cứu so sánh tần suất YTNC sắc tộc khác không gian địa lý nước, Anh quốc gia thuộc Châu Âu lại có đến 7% người định cư gốc Châu Âu Hầu hết người cư dân Nam Á (đa số đến từ Ấn Độ) hay người Châu Phi da đen (đến từ vùng Ca ri bê Tây Phi) [24] Đứng góc độ bệnh tim thiếu máu cục bộ, nghiên cứu cho thấy người Nam Á có nguy mắc bệnh tử vong cao Ở Anh, tỷ lệ tử vong bệnh tim thiếu máu cục người Nam Á giới cao gấp 1,5 lần so với cộng đồng cư dân khác Sự khác khau sắc tộc thể rõ nhóm người trẻ tuổi Những khác biệt sắc tộc nghiên cứu cách rộng rãi, YTNC cổ điển hút thuốc lá, THA, béo phì cholesterol máu thay đổi nhóm người Nam Á, tần suất YTNC cho thấy tương đương hay thấp so với người Châu Âu Còn yếu tố rối loạn dung nạp glucose, béo phì trung tâm (xác định cách đo vòng bụng vòng mông), triglyceride lúc đói nồng độ insulin cho thấy cao người Châu Âu, yếu tố biểu hội chứng kháng insulin, nhóm rối loạn chuyển hoá bao gồm tăng insulin máu, tăng glucose máu, ĐTĐ rối loạn lipid máu với đặc trưng tăng triglyceride máu giảm HDL Vai trò tiềm tàng kháng insulin nguyên nhân bệnh sinh bệnh mạch vành người Nam Á thúc đẩy nhà nghiên cứu sâu vào khám phá đầu mối chế xác mối liên quan bệnh tim thiếu máu cục kháng insulin Tâm điểm nghiên cứu xoáy vào yếu tố gây viêm, nhiễm khuẩn, yếu tố huyết động rối loạn chức nội mạc mạch máu Nồng độ CRP (C reactive protein) cho thấy tăng người Nam Á, CRP có tương quan mạnh với insulin lúc đói sau kích thích glucose có giá trị tiên đoán độc lập nguy bệnh tim thiếu máu cục Lipoprotein(a), PAI-1 homocysteine máu gia tăng người Nam Á chức nội mạc suy yếu YTNC dự phần mang tính đặc thù sắc tộc Ngoài việc khác biệt tần suất khác YTNC sắc tộc bệnh lý tim thiếu máu cục bộ, nghiên cứu đề cập đến khác biệt tần suất YTNC số YTNC có tính đặc thù cư dân Châu Á bệnh TBMMN Nghiên cứu đến kết luận người Nam Á có nguy mắc bệnh TBMMN cao gấp 1,5 lần so sánh với người Châu Âu sống Anh THA YTNC xác lập, nghiên cứu mặt trái tình trạng kháng insulin đóng vai trò bệnh sinh bệnh TBMMN cộng đồng cư dân Nam Á, vấn đề cần nghiên cứu để làm sáng tỏ thêm [10] Trái với tần suất mắc bệnh tim thiếu máu cục thấp cộng đồng người Ca ri bê gốc Phi so với cộng đồng cư dân khác, sắc tộc lại có nguy cao mắc bệnh TBMMN gấp 1,5 - 2,5 lần so với cộng đồng chung Đa số nguyên nhân TBMMN thuyên tắc mạch máu Tuy nhiên, khả sống sót sau TBMMN cao người Ca ri bê gốc Phi Những YTNC bệnh TBMMN nữ cao nam, khác biệt sắc tộc phản ánh qua số đo huyết áp, với trị số huyết áp trung bình lúc nghỉ giới nam nữ người Ca ri bê gốc Phi cao mmHg 17mmHg so với người Châu Âu Thêm nữa, có chứng cho mức độ thương tổn quan đích, dày thất trái, giai đoạn cuối bệnh thận bệnh tổ chức lưới cao đóng vai trò khác biệt sắc tộc Có thể tổng kết điểm khác biệt sắc tộc bệnh lý tim mạch có bệnh TBMMN nghiên cứu sau: - Người Nam Á có nguy cao bệnh tim mạch có TBMMN so với người Châu Âu có lẽ tăng tình trạng kháng insulin yếu tố liên quan viêm rối loạn chức nội mạc mạch máu - Người Ca ri bê gốc Phi có nguy thấp bệnh tim mạch so với người Châu Âu, có tình trạng kháng insulin tăng, khác biệt lipid lipoprotein giải thích cho khác biệt 20 - Trong nhóm sắc tộc, yếu tố thói quen tập quán hút thuốc sử dụng cholesterol làm tăng nguy cao Hajat cs tiến hành nghiên cứu tìm hiểu khác biệt sắc tộc YTNC bệnh mạch não thể TBMMN Mục đích nghiên cứu xác định tần suất YTNC bệnh mạch não bệnh nhân TBMMN cộng đồng cư dân Nam Luân đôn-Anh tìm hiểu mối liên quan YTNC với yếu tố sắc tộc thể TBMMN Mẫu nghiên cứu 1.254 bệnh nhân TBMMN thu thập từ 1995-1998 có 995 bệnh nhân (79,3%) người da trắng, 203 bệnh nhân (16,2%) người da đen, 52 (4,1%) có nguồn gốc sắc tộc khác 4(0,3%) không rõ nguồn gốc sắc tộc Sử dụng phân tích đa biến, kết cho thấy, tuổi cao (p 35 Ở người béo phì nguy kháng insulin tăng gấp lần, tác giả phát có nhiều người béo phì kháng insulin Nghiên cứu xác định có tương quan nghịch nhạy cảm insulin huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương, khẳng định THA nguyên phát liên quan với kháng insulin -Ronald M Krauss bàn luận mối liên quan hội chứng kháng insulin rối loạn lipid Phân tích yếu tố nguy từ Framingham Offspring Study đề xuất hội chứng chuyển hoá trung tâm với tăng triglyceride, HDL thấp, số vòng bụng/vòng mông BMI tăng, insulin lúc đói sau cao Kết nghiên cứu cho thấy tất yếu tố có tương quan với insulin, đặc biệt số xác định béo phì -John E Nestler tìm hiểu mối liên quan hội chứng kháng insulin hội chứng buồng trứng đa nang Nghiên cứu kết luận kháng insulin đóng vai trò bệnh sinh phát sinh bệnh lý Tăng insulin máu làm gia tăng sản xuất androgen buồng trứng, thay đổi LH (Luteinizing hormone) giải phóng FSH (follicle stimulating hormone), giảm globulin kết gắn hoóc môn giới tính 22 -Om P Ganda thảo luận hội chứng kháng insulin cộng đồng cư dân Châu Á, người có tỷ lệ béo phì thấp tần suất bị ĐTĐ bệnh mạch vành cao Thuận lợi nghiên cứu trung tâm quản lý bệnh tật thống kê 60 nhóm sắc tộc người Châu Á khác định cư Mỹ, qua điều tra dân số Mỹ có 23% người Trung quốc, 18% người Philippin, 15% người Ấn độ gốc Á, 11% người Việt nam, 11% người Hàn quốc 8% người Nhật Ganda tổng kết số nghiên cứu liên quan đến cộng đồng cư dân Châu Á Mỹ, kết cho thấy người Ấn độ gốc Á với số BMI trung bình 24,5 bình thường tăng lượng mỡ thể, chiếm trung bình 33% trọng lượng thể, tăng cao lượng mỡ nội tạng liên quan với rối loạn lipid kháng insulin Tổ chức SHARE (The study of health Assessment and Risk in Ethnic groups) đánh giá 985 người, cho thấy có tần suất cao mắc bệnh tim mạch gia tăng tần suất rối loạn dung nạp glucose, tăng LDL cholesterol, tăng triglyceride, giảm HDL phát có nhiều rối loạn YTNC bao gồm tăng fibrinogen, homocysteine, lipoprotein(a) PAI-1 số người Nam Á so với người Châu Âu -James A Davidson bàn mối liên hệ hội chứng kháng insulin với cộng đồng người thiểu số Latinos, có đến 36% cư dân mắc hội chứng chuyển hoá, làm cho nhóm sắc tộc có tần suất kháng insulin cao Mỹ Rõ ràng dịch tễ kháng insulin trở thành lĩnh vực cho nhà dịch tễ học, mà mối quan tâm nhiều lĩnh vực khác y học tim mạch học, nội tiết học, thần kinh học, dinh dưỡng học Chính nghiên cứu dịch tễ học tình trạng kháng insulin nhóm nghiên cứu khác nhau, sắc tộc khác giúp làm rõ thêm chế bệnh sinh hàng loạt bệnh lý, bệnh lý chuyển hoá, góp phần giải thích khác biệt tần suất mắc bệnh tim mạch vùng khác giới xây dựng chiến lược dự phòng nhằm hạn chế tình trạng kháng insulin không mong muốn 4.2 Dịch tễ học tình trạng kháng insulin tai biến mạch máu não Tiếp theo sau nghiên cứu dịch tễ tình trạng kháng insulin người bình thường nhóm bệnh lý có tình trạng kháng insulin đái tháo đường týp 2, tăng huyết áp, bệnh mạch vành số nhóm bệnh lý khác Trong năm gần có nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ kháng insulin TBMMN [1] -D’ Angostino đưa kết luận kháng insulin phản ánh qua số vòng bụng / vòng mông tăng nồng độ Insulin lúc đói YTNC mạnh NMN (D’ Angostino 1996) -Shinozaki nghiên cứu vai trò kháng insulin mối liên quan với tăng Insulin máu bù trừ bệnh nhân nhồi máu não, nghiên cứu phát có tình trạng tăng nồng độ glucose máu có ý nghĩa thống kê nhóm NMN tắc mạch so với nhóm chứng nhóm NMN lấp mạch nguồn gốc từ tim, điều chứng tỏ có diện kháng insulin bệnh nhân NMN tắc mạch Nghiên cứu đến kết luận kháng insulin có liên quan với tăng insulin máu bù trừ tăng lipid máu, yếu tố bệnh sinh quan trọng việc hình thành NMN tắc mạch (Shinozaki 1996) -Chương trình nghiên cứu bệnh tim Honolulu (The Honolulu Heart program) cho thấy kháng insulin thúc đẩy YTNC tim mạch khác dấu ấn tình trạng xơ vữa động mạch huyết khối động mạch (Burchfiel 1998) -Kernan nhóm nghiên cứu đặt vấn đề kháng insulin thường gặp ngưòi không mắc bệnh ĐTĐ, kháng insulin có phải yếu tố nguy quan trọng TBMMN hay không? Kết luận cho thấy kháng insulin yếu tố nguy bật TBMMN Những thuốc làm giảm kháng insulin đóng vai trò phòng ngừa TBMMN (Kernan 2002) 23 -Du X.P cs.(2000) nghiên cứu mối liên quan kháng insulin nhóm YTNC bệnh TBMMN Tiến hành định lượng glucose, lipid, đo huyết áp, t-PA (tissue type plasminogen activator), PAI-1(plasminogen activator inhibitor-1) máu 159 bệnh nhân TBMMN 40 người chứng Kết cho thấy nhóm bệnh nhân TBMMN có số lượng yếu tố nguy cao số nhạy cảm insulin giảm (Insulin sensitivity Index ISI), điều chứng tỏ kháng insulin có liên quan rõ với nhóm yếu tố nguy bệnh TBMMN -Kain K cs nghiên cứu mối liên quan nhóm YTNC gây tắc mạch kháng insulin bệnh nhân người Nam Á bị NMN, nghiên cứu sử dụng số HOMA (Homeostatis Model Assessment) số đại diện cho kháng insulin, phân tích yếu tố nguy gây tắc mạch 140 bệnh nhân nhồi máu não (chụp não cắt lớp vi tính) Kết cho thấy có tương quan rõ số HOMA với tỷ vòng bụng / vòng mông (r=0,31; p=0,0001), triglycerid (r=0,22; p=0,03), huyết áp tâm thu (r=0,21; p=0,04), t-PA (r=0,22; p=0,04); PAI (r=0,26; p=0,02), Fibrinogen (r=0,25; p=0,02), yếu tố VII (r=0,21; p=0,06) Nghiên cứu cho thấy có mở rộng nhóm yếu tố nguy liên quan chuyển hoá tắc mạch với kháng insulin, mà dẫn đến làm tăng tần suất bệnh lý mạch máu cộng đồng cư dân (Kain K 2002)[21] -Rajala cs tiến hành nghiên cứu để đánh giá liên quan tình trạng xơ vữa động mạch cảnh với hội chứng kháng insulin, kết nghiên cứu cho thấy có tương quan nghịch độ dày lớp áo động mạch cảnh chung số QUICKI (r:-0,158; p=0,027) Giá trị trung bình số QUICKI thấp bệnh nhân đái đường (0,319 + 0,027) so với bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose (0,334 + 0,022) hay có glucose máu bình thường (0,335 + 0,022; p=0,002) (Rajala 2002)[26] Qua nghiên cứu dịch tễ tình trạng kháng insulin nhóm bệnh TBMMN, chế bệnh sinh kháng insulin bệnh TBMMN rõ tác động sinh xơ vữa động mạch trực tiếp hay gián tiếp qua kết chùm với YTNC tim mạch khác mà kháng insulin đóng vai trò trung tâm Một số nghiên cứu dịch tễ khác tần suất kháng insulin cao cộng đồng cư dân Châu Á YTNC mang tính đặc thù cao bệnh lý tim mạch bao gồm TBMMN cộng đồng cư dân Nhiều công trình nghiên cứu xác định có tình trạng kháng insulin cường insulin bệnh tai biến mạch máu não với chế tác động trực tiếp gián tiếp qua yếu tố nguy khác gặp bật thể nhồi máu não Có số công trình nghiên cứu sau: - D’ Angostino đưa kết luận KI phản ánh qua số vòng bụng / vòng mông tăng nồng độ insulin lúc đói YTNC mạnh nhồi máu não (D’ Angostino 1996) - Shinozaki nghiên cứu vai trò KI mối liên quan với tăng insulin máu bù trừ bệnh nhân nhồi máu não, nghiên cứu phát có tình trạng tăng nồng độ glucose máu có ý nghĩa thống kê nhóm nhồi máu não tắc mạch so với nhóm chứng nhóm nhồi máu não lấp mạch nguồn gốc từ tim, điều chứng tỏ có diện kháng insulin bệnh nhân nhồi máu não tắc mạch Nghiên cứu đến kết luận KI có liên quan với tăng insulin máu bù trừ tăng lipid máu yếu tố bệnh sinh quan trọng việc hình thành nhồi máu não tắc mạch (Shinozaki 1996) - Chương trình nghiên cứu bệnh tim Honolulu (The Honolulu Heart program) cho thấy KI thúc đẩy YTNC tim mạch khác dấu ấn tình trạng xơ vữa động mạch huyết khối động mạch (Burchfiel 1998) - Kernan nhóm nghiên cứu đặt vấn đề KI thường gặp ngưòi không mắc bệnh đái tháo đường, KI có phải yếu tố nguy quan trọng TBMMN hay không ? Kết luận cho thấy KI yếu tố nguy bật TBMMN 24 Những thuốc làm giảm KI đóng vai trò phòng ngừa TBMMN (Kernan 2002) - Kain nhóm nghiên cứu tiến hành nghiên cứu 80 bệnh nhân vùng Nam Á bị nhồi máu não (được chẩn đoán chụp não cắt lớp vi tính) 80 người chứng Kết luận cho thấy nồng độ insulin không khác biệt có ý nghĩa hai nhóm, KI khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm (p < 0,01) Nghiên cứu cho thấy tăng nồng độ số YTNC khác nhóm nhồi máu não glucose máu (p < 0,01), fibrinogen máu (p < 0,02), cholesterol máu (P < 0,0001), yếu tố Von Willebrand (p < 0,006), t-PA (p < 0,04) Sự thay đổi nồng độ YTNC vừa nêu xác định chủ yếu phụ thuộc vào biểu hội chứng kháng insulin (Kain 2002)[26] - Zhonghua nghiên cứu liên quan yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF1Insulin like Growth Factor-1) KI bệnh nhân TBMMN cấp Nghiên cứu cho thấy IGF-1 IGFBP-3 (IGF Binding Protein 3) đóng góp vào vai trò sinh lý bệnh nhồi máu não cấp xuất huyết não cấp giai đoạn sớm Kháng insulin diện hai nhóm bệnh vừa nêu IGF-1 huyết tương chiếm vai trò quan trọng KI bệnh nhân TBMMN cấp (Zhonghua 2002) - Du XP, Xia J (2000) nghiên cứu mối liên quan KI nhóm yếu tố nguy bệnh TBMMN Tiến hành định lượng glucose, lipid, huyết áp, t-PA (tissue type plasminogen activator), PAI-1(plasminogen activator inhibitor-1) máu 159 bệnh nhân TBMMN 40 người chứng Kết cho thấy nhóm bệnh nhân TBMMN có số lượng yếu tố nguy cao số nhạy cảm insulin giảm (Insulin sensitivity IndexISI), điều chứng tỏ KI có liên quan rõ với nhóm yếu tố nguy bệnh TBMMN - Kain K, Catto AJ nghiên cứu mối liên quan nhóm yếu tố nguy gây tắc mạch KI bệnh nhân người Nam Á bị nhồi máu não, nghiên cứu sử dụng số HOMA (Homeostatis Model Assessment) số đại diện cho KI, phân tích yếu tố nguy gây tắc mạch 140 bệnh nhân nhồi máu não (chụp não cắt lớp vi tính) Kết cho thấy có tương quan rõ số HOMA với tỷ vòng bụng / vòng mông (r=0,31; p=0,0001), triglycerid (r=0,22; p=0,03), huyết áp tâm thu (r=0,21; p=0,04), t-PA (r=0,22; p=0,04); PAI (r=0,26; p=0,02), fibrinogen (r=0,25; p=0,02), yếu tố VII (r=0,21; p=0,06) Nghiên cứu cho thấy có mở rộng nhóm yếu tố nguy liên quan chuyển hoá tắc mạch với KI, mà dẫn đến làm tăng tần suất bệnh lý mạch máu cộng đồng dân cư (Kain K 2002)[26] - Kain K, Catto AJ, Grant PJ nghiên cứu cho thấy kháng insulin kết chùm rõ rệt với yếu tố tiêu sợi huyết đông máu cộng đồng dân cư Nam Á, chi phối tần suất cao mắc bệnh mạch máu cộng đồng (Kain K 2003) [26] - Ninomiya JK nghiên cứu cho thấy có liên quan mạnh bền vững hội chứng chuyển hoá có kháng insulin đóng vai trò trung tâm với tần suất mắc bệnh nhồi máu tim tai biến mạch máu não (Ninomiya JK 2004) - Tại Huế Lê Thanh Hải, Hoàng Khánh, Lê Nhân (2005-2007) nghiên cứu nồng độ insulin máu glucose máu lúc đói sau áp dụng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 82 bệnh nhân TBMMN 74 người chứng, thấy có diện kháng insulin bệnh nhân tai biến mạch máu não, nhồi máu não chảy máu não Tình trạng kháng insulin nhồi máu não diện rõ so với chảy máu não với tỷ lệ kháng insulin tính theo số HOMA nhóm nhồi máu não (55,56%) cao nhóm chứng (25,68%) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Chảy máu não (43,24%) cao nhóm chứng (25,68%), ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tỷ lệ kháng insulin thay đổi theo số gián tiếp sử dụng với nhồi máu não từ 33,33% đến 55,56%, chảy máu não từ 29,73% đến 48,65% Tương quan kháng insulin qua số gián tiếp với yếu tố nguy bệnh tim mạch tai biến 25 mạch máu não Chỉ số HOMA, số QUICKI số số gián tiếp đưa vào khảo sát có giá trị sử dụng xác định kháng insulin có ý nghĩa nguy bệnh tai biến mạch máu não nhồi máu não Chỉ số HOMA có ý nghĩa dự báo nguy cao tai biến mạch máu não với OR=2,89 (p < 0,01) nhồi máu não với OR=3,61 (p < 0,01) Chỉ số QUICKI có ý nghĩa dự báo nguy vừa tai biến mạch máu não với OR=2,49 (p < 0,05) nhồi máu não với OR=2,68 (p < 0,05) Hai số HOMA QUICKI có giá trị dự báo nguy chảy máu não với OR=2,21 (p > 0,05) OR=2,28 (p > 0,05) [30] 4.3.Các triệu chứng đề kháng insulin Vậy triệu chứng làm nghĩ tới đề kháng insulin, có triệu chứng hay nhóm triệu chứng sau cần ý, là: 1.Mệt mỏi 2.Thiếu minh mẫn, không tập trung Mệt moi thể chất mỏi mệt tinh thần thường xuyên 3.Tăng glucose máu 4.Chướng bụng đầy 5.Buồn ngủ Khi bị đề kháng insulin nhiều người buồn ngủ sau ăn thức ăn chứa 20 hay 30% carbohydrates 6.Tăng cân, béo bụng, khó giảm cân 7.Tăng triglyceride máu 8.Tăng huyết áp 9.Trâm cảm KẾT LUẬN Trong năm cuối kỷ XX đầu kỷ XXI, tình trạng kháng insulin nghiên cứu đề cập đến vấn đề thời ngành nội khoa nói chung lĩnh vực bệnh lý mạch máu nói riêng, phần phối hợp nhiều bệnh lý phổ biến nhất, phần liên quan bệnh lý với Ngoài số bệnh gặp mà kháng insulin đóng vai trò trung tâm, nêu bệnh lý có liên quan nhân với kháng insulin béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não thường phối hợp với tạo thành số hội chứng mô tả lâm sàng (hội chứng X chuyển hoá, hội chứng X tim mạch, hội chứng kháng insulin ) Sự diện có ý nghĩa thống kê tình trạng kháng insulin bệnh lý liên quan tổn thương mạch máu làm cho trở thành yếu tố nguy bệnh lý mạch máu hàng đầu Tác động gây bệnh trực tiếp hay gián tiếp qua kết chùm với yếu tố nguy khác, tình trạng kháng insulin yếu tố nguy mang tính thời quan tâm nhiều nay, cộng đồng cư dân Châu Á Kháng insulin cường insulin tạo nên nguy cao bệnh tai biến mạch máu não, đặc biệt có diện nhiều bệnh lý chuyển hoá phối hợp Cần ý đến triệu chứng nêu để phát sớm 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Cửu Lợi Nghiên cứu kháng Insulin, yếu tố nguy bệnh mạch vành nam giới Luận án Tiến sĩ y khoa 2004 Huế Huỳnh Văn Minh Nghiên cứu kháng Insulin, yếu tố nguy bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Luận án Tiến sĩ khoa học y dược 1996 Hà Nội Nguyễn Hải Thuỷ, Nguyễn Viết Quang (2005), “Chức tế bào bêta tuỵ kháng insulin bệnh nhân đái tháo đường phát sau 40 tuổi”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học Đại hội Hội Nội tiết Đái tháo đường quốc gia Việt nam lần thứ ba, Tr 656-663 Quách Hữu Trung (2005), “Nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose máu bệnh nhân tăng huyết áp”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học Đại hội Hội Nội tiết Đái tháo đường quốc gia Việt nam lần thứ ba, Tr 880-884 Nguyễn Bá Việt, Hoàng Trung Vinh (2005), “Đánh giá kháng insulin chức tế bào bêta dựa vào nồng độ insulin glucose lúc đói bệnh nhân đái tháo đường típ 2”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học Đại hội Hội Nội tiết Đái tháo đường quốc gia Việt nam lần thứ ba, Tr 619-622 Bloomgarden Z.T.(2004), “Definitions of the Insulin resistance syndrome”, Diabetes Care; 27:824-830 Bloomgarden Z.T.(2005), “Second World Congress on the Insulin resistance syndrome”, Diabetes Care; 28:2073-2080 Bloomgarden Z.T.(2005), “Inflammation, Atherosclerosis, and Aspects of insulin action”, Diabetes Care; 28:2312-2319 Bloomgarden Z.T.(2005), “Cardiovascular complications of insulin resistance”, Metabolic Syndrome and Related Disorders; 3:305-315 10 Ceriello A., Motz E (2004), “Is oxidative stress the pathogenic mechanism underlying insulin resistance, diabetes, and cardiovascular disease?The common Soil hypothesis Revisited”, Arterioscler Thromb Vasc Biol; 24:816-823 11 Cheal K.L , et al (2004), “Relationship to insulin resistance of the Adult Treatment Panel III diagnostic Criteria for identification of the metabolic syndrome”, Diabetes 53, 11951200 12 Grundy S.M (2006), “Metabolic Syndrome: Connecting and Reconciling Cardiovascular and Diabetes Worlds”, JACC; 47(6): 1093-1100 13 Le Thanh Hai, Hoang Khanh (2005), “Y-a-t-il une insulino-résistance chez les patients atteints d’accidents vasculaires hémorragiques?”, Troisièmes rencontres internationales Franco-Vietnammienes de pathologie cardio-vasculaire medico-chirurgicale – Hue.Viet Nam, pp 139 14 He Y , et al (2006), “Prevalence of the Metabolic Syndrome and its relation to cardiovascular disease in an elderly Chinese population”, J Am Col Cardiol; 47:1588-1594 15 International Diabetes Federation (2005), The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome, www.idf.org 16 Jabed Iqbal, Mahmudur Rahman Siddiqui (2009),“Association between acute stroke and metabolic syndrome”, J Medicine 2010; 11: 124-127 17 Jhamb R., Gaiha M , et al (2005), “Insulin resistance/Hyperinsulinaemia as a risk factor for common carotid artery intima media thickness in essential hypertension”, Journal, Indian Academy of Clinical Medicine; 6(2):122-128 27 18 JuanF.Arenillas, Patricio Sandoval (2009) “The metabolic syndrome is association with a higher resistance to intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in women than in men”, Stroke 2009;40;344-349 19 Kahn R., Buse J , et al (2005), “The Metabolic syndrome: Time for a critical Appraisal”, Diabetes Care;28:2289-2304 20 Marno Celesre Ryan, Helke Michelle Fenster Farin (2008), “Comparison of wait circumference versus body mass index in diagnosing metabolic syndrome and identifying apparently healthy subjects at increased risk of cardiovascular disease”, Am J Cardiol 2008; 102:40-46 21 Milinois H.J., Rizos E , et al (2005), “Components of the metabolic syndrome and risk for first-ever acute ischemic nonembolic stroke in elderly subjects”, Stroke 36:1372-1376 22 Rabasa-Lhoret R, Bastard JP, Jan V, Ducluzeau PH, Andreelli F, Guebre F, Bruzeau J, Louche-Pellissier C, MaItrepierre C, Peyrat J, Chagne J, Vidal H, Laville M (2003): Modified quantitative insulin sensitivity check index is better correlated to hyperinsulinemic glucose clamp than other fasting-based index of insulin sensitivity in different insulin-resistant states J Clin Endocrinol Metab 88:4917–4923, 2003 23 Rana J.S , et al (2006), “Metabolic syndrome and risk of coronary, cerebral, and peripheral vascular disease in a large Dutch population with familial hypercholesterolemia”, Diabetes Care 29(5):1125-1127 24 Rask-Masden C., King G.L (2005), “Proatherosclerotic Mechanisms involving protein Kinase C in Diabetes and Insulin resistance”, Arterioscler Thromb Vasc Biol; 25:487-496 25 Tseng S.T , et al (2005), “Relationship between several surrogate estimates of insulin sensitivity in non-diabetic patients with coronary artery disease”, J Formos Med Assoc; 104: 94-100 28 [...].. .mạch máu não Chỉ số HOMA, chỉ số QUICKI và một số chỉ số gián tiếp đưa vào khảo sát có giá trị trong sử dụng xác định kháng insulin và đều có ý nghĩa nguy cơ đối với bệnh tai biến mạch máu não và nhồi máu não Chỉ số HOMA có ý nghĩa dự báo nguy cơ cao đối với tai biến mạch máu não với OR=2,89 (p < 0,01) và nhồi máu não với OR=3,61 (p < 0,01) Chỉ số QUICKI có ý nghĩa dự báo nguy cơ vừa đối với tai biến. .. bệnh lý mạch máu nói riêng, một phần vì sự phối hợp giữa nó và nhiều bệnh lý phổ biến nhất, và một phần vì sự liên quan giữa những bệnh lý này với nhau Ngoài một số bệnh hiếm gặp mà trong đó kháng insulin đóng vai trò trung tâm, có thể nêu ra đây những bệnh lý có liên quan nhân quả với kháng insulin như béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não và... QUICKI có ý nghĩa dự báo nguy cơ vừa đối với tai biến mạch máu não với OR=2,49 (p < 0,05) và nhồi máu não với OR=2,68 (p < 0,05) Hai chỉ số HOMA và QUICKI ít có giá trị dự báo nguy cơ đối với chảy máu não với OR=2,21 (p > 0,05) và OR=2,28 (p > 0,05) [30] 4.3.Các triệu chứng của đề kháng insulin Vậy thì những triệu chứng nào làm chúng ta nghĩ tới đề kháng insulin, có 9 triệu chứng hay nhóm triệu chứng sau... (hội chứng X chuyển hoá, hội chứng X tim mạch, hội chứng kháng insulin ) Sự hiện diện có ý nghĩa thống kê của tình trạng kháng insulin trong những bệnh lý liên quan tổn thương mạch máu đã làm cho nó trở thành một trong những yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch máu hàng đầu Tác động gây bệnh trực tiếp hay gián tiếp qua kết chùm với các yếu tố nguy cơ khác, tình trạng kháng insulin là yếu tố nguy cơ mang tính thời... và quan tâm nhiều hiện nay, nhất là trong cộng đồng cư dân Châu Á Kháng insulin và cường insulin tạo nên nguy cơ rất cao của bệnh tai biến mạch máu não, đặc biệt khi có sự hiện diện của nhiều bệnh lý chuyển hoá phối hợp Cần chú ý đến 9 triệu chứng nêu trên để phát hiện sớm 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Nguyễn Cửu Lợi Nghiên cứu sự kháng Insulin, một yếu tố nguy cơ ở bệnh mạch vành ở nam giới Luận án Tiến sĩ... xuyên 3.Tăng glucose máu 4.Chướng bụng do đầy hơi 5.Buồn ngủ Khi bị đề kháng insulin thì nhiều người buồn ngủ ngay sau khi ăn thức ăn chứa trên 20 hay 30% carbohydrates 6.Tăng cân, béo bụng, khó giảm cân 7.Tăng triglyceride máu 8.Tăng huyết áp 9.Trâm cảm KẾT LUẬN Trong những năm cuối thế kỷ XX và đầu thế kỷ XXI, tình trạng kháng insulin đã được nghiên cứu và đề cập đến như một vấn đề thời sự của ngành... cứu tình trạng dung nạp glucose máu ở bệnh nhân tăng huyết áp”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học Đại hội Hội Nội tiết và Đái tháo đường quốc gia Việt nam lần thứ ba, Tr 880-884 5 Nguyễn Bá Việt, Hoàng Trung Vinh (2005), “Đánh giá kháng insulin và chức năng tế bào bêta dựa vào nồng độ insulin và glucose lúc đói ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học Đại hội Hội Nội... Luận án Tiến sĩ y khoa 2004 Huế 2 Huỳnh Văn Minh Nghiên cứu sự kháng Insulin, một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Luận án Tiến sĩ khoa học y dược 1996 Hà Nội 3 Nguyễn Hải Thuỷ, Nguyễn Viết Quang (2005), “Chức năng tế bào bêta tuỵ và kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường phát hiện sau 40 tuổi”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học Đại hội Hội Nội tiết và Đái tháo đường quốc gia... Z.T.(2004), “Definitions of the Insulin resistance syndrome”, Diabetes Care; 27:824-830 7 Bloomgarden Z.T.(2005), “Second World Congress on the Insulin resistance syndrome”, Diabetes Care; 28:2073-2080 8 Bloomgarden Z.T.(2005), “Inflammation, Atherosclerosis, and Aspects of insulin action”, Diabetes Care; 28:2312-2319 9 Bloomgarden Z.T.(2005), “Cardiovascular complications of insulin resistance”, Metabolic... Guebre F, Bruzeau J, Louche-Pellissier C, MaItrepierre C, Peyrat J, Chagne J, Vidal H, Laville M (2003): Modified quantitative insulin sensitivity check index is better correlated to hyperinsulinemic glucose clamp than other fasting-based index of insulin sensitivity in different insulin- resistant states J Clin Endocrinol Metab 88:4917–4923, 2003 23 Rana J.S , et al (2006), “Metabolic syndrome and risk ... chứng, thấy có diện kháng insulin bệnh nhân tai biến mạch máu não, nhồi máu não chảy máu não Tình trạng kháng insulin nhồi máu não diện rõ so với chảy máu não với tỷ lệ kháng insulin tính theo... dụng xác định kháng insulin có ý nghĩa nguy bệnh tai biến mạch máu não nhồi máu não Chỉ số HOMA có ý nghĩa dự báo nguy cao tai biến mạch máu não với OR=2,89 (p < 0,01) nhồi máu não với OR=3,61... động mạch não mà dẫn đến tai biến mạch máu não -Sự dãn mạch insulin bắt giữ glucose insulin có liên hệ mặt chức Chuyền insulin liều sinh lý vào động mạch làm dãn động mạch cánh tay, dãn mạch làm