BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐH PHÚ XUÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN XIN XÉT TUYỂN ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG HỆ CHÍNH QUY NĂM 2014 (Xét tuyển theo kết học bậc THPT) Kính gửi: Hội đồng tuyển sinh trường Đại học Phú Xuân Họ tên thí sinh (viết giấy khai sinh chữ in hoa có dấu): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Giới tính (đánh dấu vào ô bên): Nam , Nữ Ngày tháng năm sinh: ….…/… …/……… … Nơi sinh: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Dân tộc:………………………………………………………………………………………………………………………………………… Thuộc đối tượng ưu tiên nào: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07 (khoanh tròn vào ký hiệu đối tượng ưu tiên ghi ký hiệu ưu tiên vào ô, không thuộc diện ưu tiên để trống) Hộ thường trú (ghi rõ huyện/quận, tỉnh/thành phố mã tỉnh, mã huyện ): ………………………………………………………………………………… Mã tỉnh Mã huyện Tên trường học THPT tương đương (ghi tên trường địa nơi trường đóng: xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố ghi mã tỉnh, mã trường): Năm lớp 10: ………………………………………………………………………………………………… Năm lớp 11: ………………………………………………………………………………………………….… Năm lớp 12: ………………………………………………………………………………………….………… Mã tỉnh Mã trường Thuộc khu vực ưu tiên khoanh tròn vào ký hiệu khu vực đó: KV1, KV2-NT, KV2, KV3 10 Năm tốt nghiệp THPT tương đương: 11 Giấy chứng minh nhân dân số: 12 Địa số điện thoại liên lạc (để trường ĐH Phú Xuân báo tin):……………………………………… … …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Sau nghiên cứu tìm hiểu rõ quy định tiêu chí, điều kiện xét tuyển nhà trường đăng ký xét tuyển vào ngành: 13 Tên ngành:…….……………………………………………………………… Mã ngành: 14 Khối đăng ký xét tuyển (ghi rõ khối A, A1, B, C, D1,2,3,4,5,6): 15 Điểm trung bình năm môn học THPT tương ứng với khối xét tuyển: Môn 1:….…………… Môn 2:….…………… Môn 3:….…………… Lớp 10 ………………… ………………… ………………… Lớp 11 ………………… ………………… ………………… Lớp 12 ………………… ………………… ………………… Trung bình cộng: ………………… ………………… ………………… Tổng trung bình cộng điểm môn:………………điểm (làm tròn đến chữ số thập phân) Tôi xin cam đoan thông tin nêu Nếu sai, hoàn toàn chịu trách nhiệm ………… , ngày ………… tháng ………… năm 2014 Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên) - Thời gian địa điểm nộp hồ sơ: + Từ 17/3 - 17/4: Nộp hồ sơ trường THPT học Sở GD&ĐT + Từ 18/4 đến hết ngày 31/10 (theo dấu bưu điện): Nộp trực tiếp trường ĐH Phú Xuân qua đường bưu điện - Bộ phận tư vấn tuyển sinh nơi nộp hồ sơ: P.Giáo vụ-CTSV, 176 Trần Phú, Tp.Huế ĐT:054.382.9770-389.8477-384.5885 - Mời vào website: www.phuxuanuni.edu.vn trường để biết thêm thông tin khác