Nếu được các cơ quan có thẩm quyền cho phép thực hiện dạy thêm và cấp giấy phép , chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ , nghiêm túc các quy định về dạy thêm học thêm của Bộ GD&ĐT và U
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Tân An , ngày 20 tháng 5 năm 2011
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP DẠY THÊM TRONG NHÀ TRƯỜNG , NGOÀI NHÀ TRƯỜNG
Kính gởi : Phòng Giáo Dục và Đào Tạo Càng Long
Tên tổ chức cá nhân : Huỳnh Văn Trí
Địa chỉ : Tân An Chợ - Tân An – Càng Long – Trà Vinh
Số điện thoại liên lạc : 0939998029
Sau khi nghiên cứu Quy định về dạy thêm học thêm của BGD&ĐT ban hành kèm theo Quyết định số 03/2007/QĐ – BGDĐT về văn bản Quy định về dạy thêm học thêm của UBND tỉnh , ban hành kèm theo Quyết định số 15/2007 – UBND , ngày 03 tháng 8 năm
2007 , chúng tôi đề nghị được cấp phép dạy thêm
Tên cơ sở dạy thêm : Nhà riêng
Địa điểm dạy thêm : Tân Tiến – Tân An – Càng Long
Số phòng học : 01 Trong đó 1 phòng loại 42 m2
Cơ sở vật chất và lớp học đảm bảo yêu cầu tại Quy định về vệ sinh trường học ban hành kèm theo quyết định 1221/2000/QĐ – BYT ngày 18/4/2000 của Bộ trưởng Bộ Y tế Giáo viên : ( có danh sách kèm theo )
Thực hiện dạy thêm ( Ghi số liệu dự kiến )
Số
Lớp
Số HS
Số giờ dạy
Số Lớp
Số
Số Lớp
Số HS
Số giờ dạy
Học phí : 2500 đồng / tiết / học sinh
Nếu được các cơ quan có thẩm quyền cho phép thực hiện dạy thêm và cấp giấy phép , chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ , nghiêm túc các quy định về dạy thêm học thêm của Bộ GD&ĐT và UBND tỉnh đã ban hành
Tổ chức , cá nhân đề nghị cấp giấy phép
( ký , ghi rõ họ tên , đóng dấu nếu có )
HUỲNH VĂN TRÍ
Trang 2XÁC NHẬN VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ ( HIỆU TRƯỞNG)
Thủ trưởng đơn vị Trường Trung học Cơ sỏ Tân An
Xác nhận : Ông ( bà ) : Huỳnh Văn Trí
Hiện là giáo viên đang công tác tại đơn vị chúng tôi , có đủ điều kiện để xin mở lớp dạy thêm theo đơn đề nghị
Đề nghị Lãnh đạo Phòng Giáo dục và Đào tạo Càng Long xem xét cấp giấy phép dạy thêm cho đương sự
Tân An , ngày 20 tháng 5 năm 2011
Phó Hiệu trưởng ( ký tên , đóng dấu )
Trần Thị Út Em
Trang 3UBND HUYỆN CÀNG LONG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Số : ………/GPDT?PGDĐT
GIẤY PHÉP DẠY THÊM
Theo chương trình giáo dục phổ thông
Cấp cho : Huỳnh Văn Trí
Địa chỉ : Tân An Chợ - Tân An – Càng Long – Trà Vinh
Nơi dạy : Tân Tiến – Tân An – Càng Long
Môn dạy : Toán + Vật Lý + Tiếng Anh
Chương trình cấp học : THCS
Có giá trị đến ngày ……tháng năm ……
TRƯỞNG PHÒNG GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
( ký tên , đóng dấu )
Số :…
Vào sổ cấp giấy phép
ngày ……tháng … năm …
GIA HẠN LẦN 1 Gia hạn giấy phép dạy thêm có giá trị
Đến ngày …… tháng …….năm……
Càng Long , ngày … tháng … năm……
TRƯỞNG PHÒNG GD & ĐT
GIA HẠN LẦN 2 Gia hạn giấy phép dạy thêm có giá trị Đến ngày …… tháng …….năm……
Càng Long , ngày … tháng … năm…… TRƯỞNG PHÒNG GD & ĐT
Trang 4CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
****
Tân An , ngày … tháng … Năm…
ĐƠN YÊU CẦU ĐƯỢC HỌC THÊM VỚI GIÁO VIÊN ĐANG DẠY CHÍNH KHÓA
Kính gởi : Hiệu trưởng Trường THCS Tân An
Họ tên học sinh :………
Đang học lớp :……… Năm học ……… trường ………
Em làm đơn này yêu cầu cho em học thêm môn ……… với giáo viên……
………
Lý do xin học thêm với giáo viên này là ………
………
Học sinh làm đơn ký tên Yêu cầu của PHHS Yêu cầu cho con tôi :………
Được học thêm với GV………
Tại:
Môn học thêm:
Họ tên và chữ ký Ý kiến của Hiều trưởng Ý kiến của Phòng GD & ĐT Đề nghị cho em: Chấp thuận theo đơn yêu cầu Được học thêm với giáo viên có giá trị đến ngày tháng năm
Tân an , ngày tháng năm……… Tân an , ngày tháng….năm…… ( Ký tên và đóng dấu ) ( Ký tên và đóng dấu )
Trang 5CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Tân An, ngày … tháng … năm ……
XIN PHÉP GIA HẠN DẠY THÊM Kính gởi : - Hiệu trưởng trường THCS Tân An - Trưởng phòng GD & ĐT Càng Long Tên cơ quan hoặc cá nhân:………
Hiện công tác tại :
Đã được cấp giấy dạy thêm kể từ ngày đến ngày
Nay chúng tôi xin phép được gia hạn dạy thêm đến ngày tháng năm
Kính mong được sự chấp thuận của các cấp quản lý giáo dục Ký tên Ý kiến của Hiệu trưởng
Tân An , ngày tháng năm
( ký tên và đóng dấu )