Số HS: 303/…………………… /SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân người tham gia BHXH (Hồ sơ đơn vò nộp) Tên đơn vị :………………………………………………………… …………… Mã đơn vị:………………………… Điện thoại:…………………………………………… Fax:………………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (2) (3) (1) Công văn giải trình đơn vò, ghi rõ lý sai lệch (Nếu NLĐ khai sai hồ sơ gốc phải cam kết điều chỉnh lại hồ sơ gốc đơn vò, 01 bản) Danh sách điều chỉnh hồ sơ tham gia BHXH, BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản) Lý lòch tự khai NLĐ y giấy chứng minh nhân dân (1 bản) Sổ bảo hiểm xã hội Thẻ BHYT thời hạn sử dụng Bản phô tô sổ bảo hiểm xã hội (dùng cho trường hợp phải đổi sổ BHXH, 01 bản) Hồ sơ khác: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ngày trả kết quả:…………./……… /200… ………… Cán TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200… Người nộp hồ sơ (ký, ghi rõ họ tên)